Меланома в начальной стадии: лечение, симптомы и фото

Узловая меланома образуется у мужчин чаще, чем у женщин и развивается после сорока-пятидесяти лет, составляя 15 % от числа всех случаев меланом.

Особенности заболевания

Меланома узловая чаще диагностируется у пациентов мужского пола. Развитие раковых клеток происходит вокруг имеющихся пигментных пятен или родинок. В основе этого злокачественного заболевания лежит перерождение клеток меланоцитов, которые отвечают за выработку меланина.

Факторы, которые увеличивают риск развития узловатой меланомы кожи:

  1. Чрезмерное пребывание под прямыми солнечными лучами. При этом избыток ультрафиолета негативно влияет на защитные механизмы кожных покровов, лишая клетки способности противостоять озлокачествлению.
  2. Светлый цвет кожи. Попадая в условии избыточной инсоляции, светлокожий человек одномоментно получает высокую дозу ультрафиолета, которая может послужить причиной развития злокачественного поражения кожи. По статистике именно люди со светлым цветом кожных покровов чаще всего страдают от меланом.
  3. Наличие невусов и родинок. Так как озлокачествление клеток происходит вокруг этих структур, то их наличие потенциально опасно.

Почему возникает

Узловая меланома, как и ее обычная форма, может появиться у любого. Сказать, почему именно появилась болезнь, не может ни один врач. Явных причин таких образований на коже специалисты не выявили. Существуют только некоторые факторы, каждый из которых или все они вместе и могут привести к появлению такой формы онкологи.

Меланома узловая, так же как и ее обычная форма, может появиться из-за следующего:

Почему возникает
  • в первую очередь стоит упомянуть длительное воздействие ультрафиолета;
  • узловая меланома может возникнуть и из-за полученной травмы;
  • также к болезни может привести длительное соприкосновение с некоторыми токсическими веществами;
  • еще одна причина – это наследственность. Болезнь может передаваться от родителей детям;
  • появлению злокачественного новообразования на коже могут способствовать и большие дозы излучения, в том числе и электромагнитного.

Меланома в любой форме может возникнуть из-за ухудшения иммунной защиты организма. Такое нередко бывает в период гормональных сбоев, например, у женщин во время вынашивания ребенка.

Симптомы узловой меланомы

Для узловой меланомы характерен быстрый рост и неблагоприятный прогноз, что связано с вертикальным ростом образования, радиальная стадия и явная инвазия в данном случае отсутствуют. Меланома развивается при перерождении дермальных меланоцитов на любых участках кожных покровов и на фоне меланоцитарных невусов. Отдельные участки невуса в начале патологии изменяют свою окраску, становясь со временем темно-бурыми или черными, вместе с тем опухоль разрастается по периферии и экзофитно.

В большинстве случаев узловая меланома имеет округлую или овальную форму, слабую пигментацию (или полное отсутствие пигмента), четкие границы. В отличие от образования, находящегося в стадии радиального роста, узловая меланома имеет гладкую, блестящую поверхность, в ряде случаев наблюдается гиперкератоз.

К несчастью, часто пациенты впервые обращаются к специалистам на поздних стадиях развития патологии, когда меланома изъязвлена, имеет отсевы и метастазы в расположенные рядом узлы. Риск разрастания опухоли и распространения метастаз имеет прямую связь с толщиной образования.

При постановке диагноза необходимо тщательно собрать анамнез, провести необходимое обследование, располагать результатами гистологического и цитологического исследования.

Если у пациента впервые встречается повреждение и его толщина не превышает 0,76 мм, то риск дальнейшего развития патологии в данном случае минимальный, тем не менее он остается постоянно, даже спустя десятки лет после постановки диагноза. Аналогичным образом постоянному риску, но в более высокой степени подвержены пациенты с образованием, толщина которого составляет от 0,76 мм до 1,5 мм. При толщине меланомы более 1,5 мм вероятность развития рецидивов возрастает ещё больше, особенно это актуально для первых трех лет с момента постановки диагноза. Спустя три года риск остается постоянным, без каких-либо пиков. Так, 67 % повторных случаев возникновения патологии приходится на первые два года после постановки диагноза, 81 % – на первые 36 месяцев.

Клиницисту важно обучить больных правильно осматривать шрам и регионарные лимфоузлы . Рекомендации по поводу защитных мероприятий при принятии солнечных ванн следует давать не только пациентам, но и их близким, которые входят в группу риска по данному заболеванию.

Прогноз y больных с меланомой в III и IV клинической форме неблагоприятный. В большинстве случаев пятилетняя выживаемость для всех больных c III стадией образования составляет 34 %. Вместе с тем y пациентов c метастазами только в одном лимфатическом узле этот показатель равен 51 %, c метастазами в 4 и более узлах – 17 %.

В первую очередь метастазирование опухоли происходит в регионарные лимфоузлы . Толщина образования при этом служит самым верным показателем степени вероятности её метастазирования в лимфатические узлы. Метастазы редко появляются при образовании толщиной менее 0,76 мм. Больные с опухолью 0,76–4,0 мм имеют более высокий риск образования метастаз, а при меланоме свыше 4,0 мм регионарные метастазы диагностируются в 60 % случаев.

Имеются также данные, что 31 % пациентов имеет одновременно и регионарные, и отдаленные метастазы.

Время с момента постановки диагноза до появления отдаленных метастаз у больных с опухолями второй и третьей стадии существенно короче, чем у людей с первой стадией заболевания. Тонкие образования сопровождаются низким метастатическим потенциалом, однако развитие патологии может начаться спустя пару десятков лет после установления диагноза.

Читайте также:  Гемобластозы – диагностика, симптомы, лечение, причины

Самым ранним симптомом узловой меланомы в стадии прогрессирования становится местный рецидив. Большее число рецидивов опухоли регистрируется в первые 32 месяца с момента выявления меланомы. Безрецидивный период существенно меньше у больных с толстыми и изъязвленными опухолями, а также в случае распространения метастаз в регионарные узлы. B узловых меланомах с толщиной более 3,0 мм в половине случаев рецидивы диагностируют спустя год, а в 90 % случаев – в пределах пяти лет. При тонкой меланоме степень вероятности развития рецидивов значительно ниже, при этом безрецидивный период продолжается больше десяти лет после постановки первичного диагноза.

Узловая меланома

Нодулярная (узловая) меланома — один из видов меланомы, которая быстро прогрессирует и имеет очень неблагоприятный прогноз.

Этот вид не имеет стадии горизонтального развития, с начальной стадии опухоль растет вертикально, проникает глубоко в нижние ткани, рано начинает метастазировать.

Это новообразование выглядит как экзофитный узел куполообразной формы или как полип на ножке с кровоточащей поверхностью.

Узловая меланома: что это такое?

Узловая меланома

Узловая (нодулярная) меланома – это разновидность рака кожи, которая характеризуется стремительным развитием и неблагоприятным прогнозом.

Отличается этот тип рака от других видов меланом тем, что не имеет фазы горизонтального роста, с первой стадии прорастает глубоко внутрь кожных покровов.

Внешне нодулярная опухоль выглядит как круглая родинка, выпирающая над уровнем кожи, имеющая окрас от буро-красного до чёрного или синего. Также встречается беспигментная узелковая меланома.

Развивается на любой части тела. Другое название этой формы рака – меланома. Составляет 15% из всех случаев меланом и занимает 2 место по частоте возникновения. Болезнь иногда ошибочно называют «узелковая меланома», однако такого понятия в медицинской терминологии нет.

Узловая меланома, как и прочие новообразования на коже, имеет 4 стадии формирования:

  • 1 стадия. Толщина новообразования не более 1-2 мм. В процессе не участвуют лимфатические узлы, метастазов пока нет.
  • 2 стадия. Размер неоплазии более 2 мм. Онкоклетки клетки не проникли ни в лимфоузлы, ни в отдаленные органы.
  • 3 стадия. На этой стадии происходит распространение раковых клеток в регионарные лимфоузлы. Метастазов в отдаленных органах пока нет.
  • 4 стадия. Поражаются метастазами печень, легкие, желудок, мозг или костная система.

Опасность узловой меланомы в том, что от первой до последней стадии может пройти довольно короткий срок.

Узловая меланома

Причины возникновения

Точные причины появления нодулярных меланом не установлены. Исследователи определяют несколько факторов, способствующих развитию новообразования:

  • избыточное воздействие ультрафиолетового излучения;
  • появление пузырей от солнечных ожогов в детском возрасте;
  • злоупотребление солярием;
  • длительная работа с химическими веществами – мышьяком, каменноугольной смолой, креозотом;
  • травмы доброкачественных наростов;
  • обилие родинок на коже (более 100 штук);
  • возраст от 40 до 60 лет;
  • наследственность – родственники со злокачественными заболеваниями кожи;
  • принадлежность к белой расе с характерной белой кожей, светлыми или рыжими волосами;
  • ослабленный иммунитет, гормональная перестройка организма.

Стадии меланомы: прогноз выживаемости

В последние десятилетия, значительно увеличилось число людей страдающих меланомой кожи. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей. Из числа всех злокачественных поражений эпидермиса, всего 4% занимает меланома. Прогноз выживаемости, к сожалению, неутешителен, в 75% случаев заболевание заканчивается смертью больного.

Первичным очагом возникновения меланомы служит родинка или родимое пятно, но в некоторых случаях она развивается на неизменённом кожном покрове. Большую опасность представляют родинки, появившиеся во взрослом возрасте.

Клетки меланомы не связаны друг с другом, именно поэтому с лёгкостью попадают в кровеносную систему, распространяются по внутренним органам, образуя метастазы. На этом этапе последствия меланомы уже необратимы. Успех лечения напрямую зависит от стадии меланомы, на которой она была выявлена.

Стадии меланомы: прогноз выживаемости

В 85% случаев заболевание развивается на фоне регулярного воздействия солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового излучения.

Стадии меланомы

  1. Меланома 0 стадия. Самая начальная фаза – нулевая. В этот период раковые клетки распространяются только в верхних слоях кожи, не прорастая в ткани. Диагностировать заболевание на нулевом этапе практически невозможно, т.к. никаких характерных симптомов не наблюдается.В случае если на этой стадии обнаружена меланома кожи — прогнозы жизни весьма благоприятны, и при должном лечении, выздоровление наступает в 100% случаев.
  2. Меланома 1 стадия. Прогноз на первой стадии, как правило, весьма благоприятный. Опухоль по толщине ещё не превышает 1,5 миллиметров.В редких случаях поверхность пигментного пятна может покрываться язвами и кровоточить, чаще внешних изменений не наблюдается. На этом этапе раковые клетки ещё не распространяются по организму и не затрагивают лимфатические узлы. Лечение меланомы на первом этапе даёт хорошие результаты, и в 99% случаев гарантирует полное выздоровление без последующих рецидивов.

    При узловой меланоме прогноз немного хуже, ввиду быстрого распространения раковых клеток.

  3. Меланома 2 стадия. Прогноз на выживание при этой стадии напрямую зависит от наличия язв на поверхности новообразования и скорости деления раковых клеток. Чем выше активность размножения, тем менее эффективным будет второй стадии является утолщение новообразования до 1-2 миллиметров, появление язв и трещинок на поверхности. Раковые клетки на второй фазе не поражают даже самые близкорасположенные лимфатические сосуды. При своевременном проведении оперативного вмешательства, выздоровление наступает в 85% случаев.
  4. Меланома 3 стадия. Прогноз на третьей стадии следующий: при распространении раковых клеток на один лимфоузел выживаемость составляет примерно 50%, в случае поражения двух или нескольких — всего 20%. На этом этапе раковые клетки распространяются по окружающим первичный очаг тканям и лимфатическим узлам. Внутренние органы ещё не затронуты метастазами. Толщина новообразования может достигать 4 иссечения поражённых участков, для лечения третьей фазы, применяют лучевую и химиотерапию.
  5. Меланома 4 стадии. Продолжительность жизни даже при удалении поражённых тканей и метастазов – недолговременна. Выживаемость пациентов составляет менее 5%. На четвёртой стадии распространение раковых клеток выходит далеко за пределы первичной лимфатические узлы, распространяются метастазы в мозг, печень, лёгкие и кости скелета.

Родинки различного диаметра и окраса требуют регулярного осмотра у врача

Прогноз жизни

Задаваясь вопросом «сколько живут с меланомой?», можно точно ответить, что это зависит от стадии, на которой выявлено заболевание.

Стадии меланомы: прогноз выживаемости

Даже после иссечения тканей, поражённых раковыми клетками, нужно принимать во внимание такие факторы, как: степень разрастания опухоли во внутренние слои кожи, наличие метастазов, локализация новообразования, поражённость лимфатических узлов.

Как правило, для пожилых пациентов прогнозы хуже, особенно в возрасте после 70 лет. Если заболевание затронуло метастазами внутренние органы, то смерть чаще всего наступает в течение 12 месяцев.

При таком заболевании главное — это раннее обнаружение и своевременное лечение меланомы. Прогноз будет благополучный, если регулярно проводить самоосмотр, в частности, это касается людей с большим количеством невусов на теле. Помните, что диагностика на начальной стадии позволит вам сохранить свою жизнь.

Меланома – метастазы в легкие. Сколько живут?

Опухолевые осложнения меланомного поражения кожных покровов предусматривают негативный прогноз. Особенно отягощают выживаемость больных при раке повторные новообразования в легких, печени и костной системе. Длительность жизни пациентов при этом исчисляется несколькими месяцами от момента установления окончательного диагноза.

На длительность и качество жизненного периода влияют:

  • Наличие раковых клеток в региональных лимфатических узлах.
  • Уровень онкологической интоксикации.
  • Количество вторичных очагов атипичного роста в легочной ткани.
  • Общесоматические хронические болезни.

Единственный шанс на частичное выздоровление может дать хирургическое вмешательство по иссечению мутированных элементов, которое проводится в комплексе с химиотерапией и ионизирующим облачением.

Симптомы меланомы кожи

Зачастую самостоятельно определить тип родинки не представляется возможным. Однако можно выявить признаки ее озлокачествления – перерождения в злокачественную опухоль.

Если этот процесс был запущен, это появляются специфические симптомы меланомы в начальной стадии:

  • зудом в области родинки;
  • выпадением волос на пигментированном участке;
  • изменением окраса невуса;
  • появлением мокнущих участков на наросте;
  • увеличением родинки;
  • изменением очертания новообразования;
  • образованием рваных краев в области нароста;
  • появлением крови на поверхности невуса;
  • узлообразованием.
Симптомы меланомы кожи

Диагностика меланомы в онкодерматологии осуществляется по схеме ABCDE. Она базируется на суммировании всех признаков рака кожи:

  1. А – asymmetry. Асимметричность – признак, характерный для меланомы. Если провести условную черту посередине нароста, то окажется, что его половинки неровные, разные.
  2. В – border irregularity. Края новообразования неровные, рваные.
  3. С – color. Цвет меланомы не похож на оттенки здоровых родинок. Раковая опухоль может иметь вкрапления разного цвета – синего, красного, белого и др.
  4. D – diameter. Если новообразование имеет размеры более 6 мм в диаметре, оно требует повышенного внимания к себе.
  5. Е – evolution. Перерождаясь в меланому, родинка меняет свою структуру. Она уплотняется и становится больше.

Болезнь развивается в несколько этапов. Существует несколько классификаций меланомы – они зависят от страны или региона проживания пациента. Но есть общепринятая градация болезни – международная, и она используется специалистами по всему миру:

Критерий Описание
Т – степень инвазии (прорастания) меланомы вглубь, также учитывается сама толщина меланомы Т1 толщина меланомы менее одного миллиметра
Т2 толщина меланомы от одного до двух миллиметров
Т3 толщина меланомы от двух до четырех миллиметров
Т4 толщина меланомы более четырех миллиметров
N – поражение лимфатических узлов N1 поражен один лимфатический узел
N2 пораженно от двух до трех лимфатических узла
N3 пораженно более четырех лимфатических узла
М – локализация метастазов М1а метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке и лимфатических узлах
М1в метастазы в легких
М1с метастазы во внутренних органах

Меланома в начальной стадии

Начальная стадия развития меланомы еще называется нулевой. В это время опухоль не растет, выглядит, как черная родинка, и может иметь красные вкрапления.

Симптомы меланомы кожи

Первая стадия

Размер опухоли на первом этапе колеблется в диапазоне 1 – 2 мм. Метастазы отсутствуют. Толщина меланомы составляет меньше полутора миллиметров. Согласно клинической классификации меланомы, первая стадия ее развития является локальной. Для нее характерно:

  • наличие единичной первичной кожной опухоли;
  • присутствие сопутствующих новообразований, локализующихся в радиусе 5 см от первичной меланомы;
  • образование метастазов, расположенных на расстоянии более 5 см от новообразования.

Вторая стадия меланомы

Согласно международной классификации TNM, вторая стадия меланомы сопровождается утолщением опухоли до 2 – 4 мм на фоне отсутствия метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы (меланома категории T3N0M0).

Если классифицировать болезнь по западной схеме, то толщина кожного новообразования на втором этапе своего развития колеблется в диапазоне от 1,5 до 4 мм. При этом опухоль распространяется на поверхности всей дермы, однако подкожно-жировой слой пока остается не вовлеченным в онкологический процесс – точно так же, как и лимфатические узлы.

Симптомы меланомы кожи

В клинической классификации меланом на второй стадии прогрессирования болезнь поражает регионарные (расположенные в непосредственной близости к опухоли) лимфоузлы.

Третья стадия

Градировать меланому третьей стадии можно по формам T4N0M0 или T1–3N1–2M0.

В первом случае речь идет о меланоме, достигающей размеров в 4 мм, но не имеющей метастаз. Второй вариант описывает злокачественное кожное новообразование, имеющее глубину от 1 до 4 мм с параллельным поражением 2 – 3 лимфатических узлов, но без вовлечения в процесс внутренних органов.

Характерными признаками меланомы 3 степени тяжести принято считать:

  • толщину свыше 4 мм;
  • поражение злокачественным новообразованием подкожно-жирового слоя;
  • образование сопутствующих (сателлитных, дочерних) опухолей на расстоянии 2 – 3 см от основной (первичной) меланомы;
  • распространение метастаз в регионарные лимфатические узлы.
Симптомы меланомы кожи

Если рассматривать клиническую классификацию меланомы, то к третьей стадии ее развития относят генерализованное поражение внутренних органов.

Меланома стадии и продолжительность жизни с ней

Одна из разновидностей злокачественного поражения кожи – меланома.

Эта форма рака может сформироваться у человека в любом возрасте, с любой социальной принадлежностью и финансовой обеспеченностью, однако чаще диагностируется у представительниц прекрасной половины человечества.

Меланома стадии и продолжительность жизни с ней

Более половины выявленных случаев меланомы приходится на запущенные случаи – 4 стадии, поэтому один из часто задаваемых специалистам вопросов, какова продолжительность жизни с этой патологией.

Онкологи ориентируются при определении прогноза на структуру злокачественного новообразования, этап развития опухоли, ее размеры, а также на исходное состояние здоровья самого пациента. Однозначного ответа, как правило, не бывает.

Что собой представляет болезнь на последней стадии

Формирование новообразования происходит из эпидермальных меланоцитов.

Меланома стадии и продолжительность жизни с ней

Локализация может быть абсолютно любая – от района лица и волосистой части головы до корпуса и конечностей, а также во внутренних органах.

Меланому относят к агрессивным формам рака кожи – она характеризуется быстрым ростом, а на четвертой стадии затрагивает близкорасположенные участки дермы, метастазирует в отдаленные структуры.

Визуально очаг представляет собой уплотненный, видоизмененный дефект кожи. Меланома может трансформироваться из невусов – после их травмтизации, интенсивного химического, физического воздействия. Может быть единичным элементом, реже встречаются множественные высыпания.

Чтобы предотвратить тяжелые осложнения и последствия – переход патологии в 4 стадию и отдаленные метастазы, рекомендуется внимательно относиться к собственному здоровью. К специалисту следует обращаться, если были выявлены следующие настораживающие факты:

Меланома стадии и продолжительность жизни с ней
  • асимметрия пятна – в одну из сторон;
  • неровные очертания дефекта;
  • изменение окраски родинки, добавление иных оттенков, либо интенсивное внезапное потемнение;
  • существенный рост размеров невуса за короткий промежуток времени.

Своевременное обращение к специалисту и проведение всестороннего лабораторного и инструментального обследования позволяет выявить атипию в клетках дермы на ранних этапах ее появления, что значительно повышает шансы на выздоровление.

Лечение меланомы

Методы лечения меланомы следующие:

  • хирургическое лечение, которое предполагает иссечение опухоли;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • биологическая терапия (иммунотерапия).

Выбор лечения в зависимости от стадии меланомы

Стадия

Метод лечения

Начальная стадия (0)

Предполагает иссечение опухоли с захватом до одного сантиметра здоровой ткани. Далее рекомендуется только наблюдение у онколога в динамике.

Стадия I

Изначально проводится биопсия, за которой следует иссечение опухоли. При этом захват здоровой ткани делается уже на 2 сантиметра. Если имеются метастазы в лимфатических узлах, то удаляются и они.

Стадия II

Применяется хирургическое лечение и химиотерапия. Изначально проводится исследование на поражение лимфоузлов метастазами. Далее проводится широкое иссечение меланомы (захват здоровой ткани более чем на 2 сантиметра), после чего следует удаление и лимфатических узлов. При этом удаление меланомы и лимфоузлов может проходить как в один, так и в два этапа. После удаления следует химиотерапия.

Стадия III

Проводится химиотерапия, иммунотерапия, иссечение опухоли. Также проводится широкое иссечение меланомы, при котором захват здоровой ткани проводится более чем на 3 сантиметра. После следует регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов, находящихся вблизи первичного очага. Завершается лечение химиотерапией. Для образовавшегося дефекта после удаления меланомы и рядом расположенной ткани, применяют пластику.

Стадия IV

Стандартного лечения нет. Применяется лучевая терапия и химиотерапия. Оперативное (хирургическое) лечение применяется редко.

Химиотерапия меланомы

Наиболее распространенные схемы лечения следующие:

  • Ронколейкин по 1,5 миллиграмм внутривенно через день в комплексе с блеомицином и винкристином. Проводится по 6 циклов с интервалами по 4 недели.
  • Ронколейкин по 1,5 миллиграмм внутривенно через день в комплексе с цисплатином и реафероном. Аналогично 6 циклов с интервалами по 4 недели.

Хирургическое лечение меланомы

викрилом или полисорбомнапример, нейлоном

Лучевая терапия

Наблюдение за пациентами

Правила диспансерного наблюдения пациентов с меланомой следующие:

  • во время профилактических осмотров обязательное обследование кожных покровов в области удаленной опухоли;
  • обязательная пальпация лимфатических узлов — шейных, подмышечных, пахово-бедренных;
  • дополнительное ультразвуковое исследование лимфатических узлов;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов с целью исключения метастазирования во внутренние органы;
  • по необходимости проводят остеосцинтиграфию и компьютерную томографию головного мозга.

Как лечить меланому?

В начальной стадии меланомы обязательно проводится хирургическое иссечение опухоли. Оно может быть экономным, с удалением не более 2 см кожи от края меланомы или широким, с резекцией кожи до 5 см вокруг границы новообразования. Единого стандарта в хирургическом лечении меланомы стадии I и II в этом плане нет.

Широкое иссечение меланомы гарантирует более полное удаление очага опухоли, но и одновременно может оказаться причиной рецидива рака на месте образовавшегося рубца или пересаженного лоскута кожи. Тип хирургического лечения меланомы зависит от вида и расположения опухоли, а также от решения пациента.

Частью комбинированного лечения меланомы является пpедопеpационная лучевая теpапия. Она назначается при наличии изъязвлений на опухоли, кровотечений и воспалительного процесса в районе новообразования. Местная лучевая терапия подавляет биологическую активность злокачественных клеток и создаёт благоприятные условия для хирургического лечения меланомы.

В качестве самостоятельного метода лечения меланомы лучевая терапия используется редко. А в дооперационном периоде лечения меланомы её применение стало обычной практикой, так как иссечение опухоли может проводиться буквально на следующий день после окончания курса лучевой терапии. Интервал для восстановления организма между двумя типами лечения при симптомах меланомы кожи обычно не выдерживается.

Как распознать меланому и к кому обратиться за помощью? При возникновении указанных выше симптомов нужно немедленно проконсультироваться с дерматологом или онкологом. В большинстве случаев терапия соответствующего заболевания проводится в специализированных стационарах.

Семейный врач или участковый терапевт, который зафиксировал развитие признаков меланомы, направляет пациента в онкологический диспансер.