Болезнь Гиппеля-Линдау (Цереброретинальный ангиоматоз)

(E. Hippel, немецкий офтальмолог, 1867—1939; А. V. Lindau, шведский патолог, 1892—1958; син.:
множественный ангиоретикулематоз, ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз, семейный ангиоматоз
) — заболевание, характеризующееся развитием ангиоматозных, ангиоретикулематозных и кистозных образований в сетчатке глаз, центральной нервной системе и внутренних органах. Относится к группе факоматозов (см.).

Что такое болезнь гиппеля-линдау?

Болезнь Гиппеля-Линдау (или синдром фон Гиппеля-Линдау, англ. Von Hippel–Lindau disease — VHL) — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание, возникающее в результате делеции или мутации в гене VHL.

Синдром Гиппеля-Линдау поражает 1 из 36 000 человек (200 000 случаев во всем мире), и 20% пациентов являются первыми в семье (т.е новая мутация). Средний возраст начала заболевания составляет 26 лет, и 97% людей с мутацией гена VHL имеют симптомы к 65 годам.

Болезнь Гиппеля-Линдау поражает мужчин и женщин и все этнические группы в равной степени и встречается во всех частях мира. У пациентов с заболеванием могут возникать опухоли и/или кисты в десяти частях тела, включая мозг, позвоночник, глаза, почки, поджелудочную железу, надпочечники, внутреннее ухо, репродуктивные пути, печень и легкие с последующими симптомами/осложнениями:

  • Гемангиобластома головного мозга/позвоночника: головные боли, атаксиянистагм, боль в спине, онемение, икота;
  • Гемангиобластома сетчатки: плавающие помутнения — «мушки» в глазах, отслоение сетчатки;
  • Опухоли эндолимфатического мешка: потеря слуха, тиннитус (звон/шум в ушах), головокружение;
  • Кисты/опухоли/рак поджелудочной железы: панкреатит (из-за закупорки желчных протоков), диабет (из-за блокировки доставки инсулина), раздражительность пищеварения, мальабсорбция кишечникажелтуха;
  • Феохромоцитома, параганглиома: высокое кровяное давление (артериальная гипертензия), панические атаки (или послеоперационная надпочечниковая недостаточность);
  • Кисты почек, почечно-клеточная карцинома: боль в пояснице, гематурия, утомляемость;
  • Цистаденома (у мужчин и женщин): боль, разрыв, кровотечения, перекрут (возможен рак яичников)

Большинство этих опухолей доброкачественные, но это не означает, что они безобидные. На самом деле доброкачественные опухоли синдрома Гиппеля-Линдау все еще могут быть очень серьезными. По мере увеличения размера эти опухоли и связанные с ними кисты могут оказывать повышенное давление на структуру вокруг них. Это давление может вызвать симптомы, включая сильную боль или еще более серьезные осложнения.

Болезнь Гиппеля-Линдау отличается у каждого пациента, даже в пределах одной семьи. Поскольку невозможно точно предсказать, как и когда заболевание проявится у каждого человека, очень важно регулярно проверять возможные проявления расстройства на протяжении всей жизни человека.

В настоящее время не существует лекарственного (фармакологического) лечения; хирургическое удаление — основной метод лечения. Подход с сохранением органов — лучший подход для уменьшения непоправимого ущерба при минимальном удалении органов. При тщательном мониторинге, раннем обнаружении и соответствующем лечении наиболее вредные последствия мутации VHL гена могут быть значительно уменьшены, а у некоторых людей полностью предотвращены.

Поскольку заболевание может вызывать злокачественные опухоли, оно считается одним из группы факторов риска семейного рака, которые передаются генетически. Цель состоит в том, чтобы найти опухоль на ранней стадии, следить за признаками роста опухоли и удалить или вылечить опухоль до того, как она проникнет в другие ткани. Доброкачественные опухоли также могут нуждаться в лечении или удалении, если их рост вызывает симптомы.

Диагностика гемангиобластомы

Диагностирование этого заболевание часто затруднено неспецифичностью признаков заболевания. Неврологический осмотр и осмотр офтальмолога позволяют предположить застойные диски зрительных нервов, и наличие внутричерепного объемного новообразования.

Читайте также:  Что такое гиперплазия лимфоидной ткани, и как вылечить такую патологию

Кроме обычного осмотра первичного осмотра предполагается обследования ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ и МРТ головного мозга.

При проведении МРТ получают послойные горизонтальные и сагиттальные срезы, которые могут помочь в установлении точной локализации опухоли и дифференцировать ее от других заболеваний – внутримозговой гематомы, рассеянного склероза, последствий черепно-мозговой травмы, абсцесса головного мозга, кисты головного мозга и т.д.

Но окончательный диагноз возможен лишь после гистологического исследования (биопсии).

Гиппеля-Линдау синдром

Синдром Гиппеля-Линдау (СГЛ) — это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся образованием опухолей в различных органах.

Чаще всего образуются сосудистые опухоли (гемангиобластомы) сетчатки, мозжечка (части головного мозга, ответственного за координацию движений), других отделов головного и спинного мозга, рак почек и гормонально активные опухоли надпочечников (феохромоцитомы).

Это редкое заболевание. Развернутая картина заболевания присутствует, когда синдром передается по наследству. Синдром Гиппеля-Линдау передается дефектным геном в третьей паре хромосом как аутосомно-доминантное заболевание, т.е.

достаточно иметь одну копию «больного» гена, чтобы получить болезнь, достаточно, чтобы один «больной» ген имел только один из родителей, и 50% детей такого человека имеют шанс получить болезнь.

При наследственной форме заболевания проблемы со здоровьем обычно проявляются уже в первые 20 лет жизни.

Но не все пациенты, у которых обнаруживают гемангиобластому сетчатки или центральной нервной системы (ЦНС), имеют наследственный синдром. На самом деле, большинство пациентов только с одной опухолью не имеет больных родственников и не приобретает других опухолей.

Считается, что такие люди имеют спорадическое (случайное, впервые возникшее), несиндромное заболевание. У большинства таких пациентов имеется только одна опухоль в одном глазу или одна опухоль в ЦНС.

Если имеется только сосудистая опухоль сетчатки (и возможно ее осложнения), то эта ненаследственная форма заболевания называется болезнь Гиппеля (ангиоматоз сетчатки).

Гемангиобластома сетчатки диагносцируется при осмотре глазного дна как узелок различных размеров с развитой сосудистой сетью вокруг него. Через неплотные стенки сосудов гемангиобластомы часто процеживается жидкая часть крови, которая вызывает отек сетчатки или ее отслойку.

В запущенных случаях глаз погибает от отслойки сетчатки или глаукомы. Гемангиобластомы сетчатки не опасны для жизни, в этом смысле, это доброкачественные опухоли. Злокачественность их связана с их локализацией в глазу, что может привести к слепоте.

Опухоли ЦНС также не метастазируют, но уже опасны для жизни опять по причине своего расположения. Как правило, они развиваются в задней черепной ямке, где расположены жизненно важные центры, управляющие сердцебиением, дыханием, пищеварением. Их сдавление может привести к смерти.

Рак почки и феохромоцитомы опасны своей способностью распространяться по организму.

Лечение заболевания зависит от расположения, количества и размеров опухоли(ей).

При небольших и средних размерах опухоли сетчатки проводится лазерная коагуляция опухоли и прилежащих областей, криотерапия опухоли (прижигание холодом).

При больших размерах опухоли требуются меры более массированного характера — лучевая терапия, подшивание к склере в проекции опухоли радиоактивной пластинки или микрохирургическое ее удаление.

Для своевременной диагностики жизненно опасных проявлений синдрома Гиппеля-Линдау необходимо регулярное обследование, которое должно включать в себя:

1) ежегодный осмотр терапевта, невропатолога и офтальмолога (с тщательным осмотром глазного дна), 2) ежегодное обследование мочи на ванилилманделевую кислоту, 3) магнитно-резонансную томографию головного мозга каждые 3 года до 50 лет, далее — раз в 5 лет, 4) компьютерную томографию органов брюшной стенки каждые 1-5 лет, 5) ангиографию сосудов почек по достижению больным 15-20 лет с повторением процедуры каждые 1-5 лет.

Читайте также:  Делают ли химию при доброкачественной опухоли

Таким образом, само заболевание неизлечимо, требуется лечение его отдельных проявлений по мере их появления с регулярным наблюдением у врачей, чтобы вовремя обнаружить проблемы и своевременно начать лечение. Стоимость лечения может быть самой разной в зависимости от того, какой орган поражен, и какая требуется операция.

Прогноз гемангиобластомы

Своевременное обращение за медицинской помощью, качественная диагностика и проведение радикального лечение могут дать хорошие прогнозы при гемангиобластоме. Около 80% случаев данного образования имеют благоприятные прогнозы. Послеоперационный рецидив может иметь место только при частичном удалении опухоли, а прогноз может быть менее благоприятным на фоне наличия заболевания Гиппеля-Линдау, так как остается риск возникновения новых образований подобного типа в разных областях центральной нервной системы, несмотря на удаление очага. При спорадических опухолях при условии их полного хирургического удаления, повторных новообразований больше не возникает.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен проанализировать жалобы пациента и изучить историю болезни.

Специалиста будет интересовать такая информация:

  • когда возникли головные боли, ухудшение остроты зрения, шаткость походки;
  • имеются ли у ближайших родственников аналогичные симптомы;
  • есть ли у членов семьи онкологические заболевания.

Затем проводится неврологический осмотр, во время которого нужно оценить работу мозжечка. Для этого определяют наличие шаткости походки и проблем с координацией движений.

Следующим этапом диагностики является осмотр глазного дна, который позволит выявить опухолевые образования сетчатки и симптомы внутричерепного давления – они заключаются в бледности и размытости границ диска зрительного нерва.

Большую диагностическую ценность имеет также анализ крови. При развитии опухоли в поджелудочной железе данное исследование отобразит увеличение объема глюкозы в крови.

Если у человека наблюдается феохромоцитома, в крови повышается уровень катехоламинов – именно эти вещества синтезируются мозговым веществом.

Помимо этого, диагностика болезни должна включать такие исследования:

  1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. При помощи данных процедур можно оценить строение мозга и выявить опухолевые образования в мозжечке. Помимо этого, удается обнаружить симптомы повышения внутричерепного давления.
  2. Ультразвуковое исследование. Обычно исследуют органы, которые могут быть поражены данным недугом, – почки, печень, поджелудочную железу, яички.
  3. Исследование генеалогического дерева. Данная процедура заключается в подробной беседе с пациентом и его родственниками. Врач должен получить информацию относительно наличия таких жалоб у близких родственников.
  4. Консультация узких специалистов. При подозрении на болезнь Гиппеля-Линдау человека направляют к генетику, офтальмологу, нейрохирургу.

Диагностика

Предварительная диагностика осуществляется на основании общего и офтальмологического осмотра пациента, сбора анамнеза, в том числе наследственно-семейного.

Весьма информативным является исследование крови, выявляющее содержание в ней глюкозы и катехоламинов.

Визуализацию новообразований целесообразно производить при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Источником ценной информации для ранней диагностики патологии глаз является флуоресцентная ангиография. Эта диагностическая методика способствует выявлению начальных проявлений патологии в сосудистом русле глазного дна, которые не регистрируются в ходе офтальмоскопии (такие как телеангиэктазии, новообразованные сосуды). В случае прогрессирования патологического процесса, данная методика позволяет выявить питающий опухоль сосуд существенно раньше, чем офтальмоскопия.

Читайте также:  Узнайте все про стадии рака толстой кишки и его постадийное лечение

Полное комплексное обследование состоит из следующих диагностических процедур:

  1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Благодаря использованию этих методов существенно возросло количество диагностированных на ранних стадиях заболеваний. А в этом случае они зачастую поддаются терапии.
  2. Ультразвуковая томография.
  3. Ангиография является источником объективной информации о том, из какого органа происходит новообразование.
  4. Пневмоэнцефалография.

Важно знать, что в случае обнаружения опухолевого процесса в одном из органов, необходимо повести полное обследование для исключения патологии других областей.

Радиохирургическое вмешательство

Отдельной группе больных, кому в силу состояния здоровья или опасного расположения опухоли противопоказана классическая операция, рекомендована стереотаксическая радиохирургия. Радихирургическая операция также назначается после неполного хирургического иссечения гемангиобластомы, чтобы ликвидировать ее сохранившиеся элементы. В арсенале нейрохирургии существует 2 способа стереотаксического воздействия (без разрезов, трепанации и без боли) – Гамма-нож и Кибер-нож.

  • Гамма-нож – радиологическая операция, специально разработанная для прицеленного разрушения анормальных структур в пределах головного мозга ионизирующим излучением Кобальт-60. Перед операцией на голову пациента надевается шлем-система, позволяющая с высокой точностью определять и обезвреживать очаговую область. Излучение «работает» сугубо в пределах опухоли и не причиняет вреда близлежащим здоровым структурам ГМ. Чтобы установить на голову стереотаксическую конструкцию, локально (в местах ее фиксации) проводят обезболивание местным анестетиком пролонгированного действия. Курс терапии «Гамма-нож» состоит из 1-3 процедур. Время 1 сеанса – 30-180 минут.
  • Кибер-нож – процедура прицеленного облучения патологических тканей на роботизированной установке, генерирующей фотонное излучение 6 МэВ. Принцип лечебного действия и эффективность приблизительно идентичны Гамма-ножу. Но радиохирургический аппарат Кибер-нож, в отличие от Гамма-установки, является универсальным. Он может быть использован в целях лечения онкологии в разных отделах человеческого организма. При данной процедуре не нужно голову заключать в раму, анестезиологическое обеспечение не требуется.
Радиохирургическое вмешательство

Противопоказаниями к операциям на Гамма-ноже и Кибер-ноже являются новообразования, достигшие размерлв в 3,5 см и более.

Что влияет на результаты лечения?

Неудовлетворительные исходы после оперативных вмешательств, как показывают клинические наблюдения, – не редкость. Негативные результаты наблюдаются примерно в 11% случаев. Это большая цифра, несмотря на факт, что гемангиобластомы в медицине относят к доброкачественным и неагрессивным новообразованиям. Наиболее распространенными осложнениями, характеризующими неудовлетворительный итог, являются кровоизлияния в остатки опухоли и окружающие мозговые ткани, отеки мозга и гематомы, грубейшие нарушения кровообращения и ликвороциркуляции, как следствие, ранняя смерть.

Специалисты выделили ряд факторов, которые имеют прямую взаимосвязь с неблагоприятной прогностической информацией после хирургического лечения гемангиобластом:

  • желудочковая и стволовая локализация новообразованной ткани;
  • молодой возраст пациента, мужской пол (последствия встречаются чаще);
  • наличие болезни Гиппель-Линдау;
  • доминирование солидного компонента в опухоли;
  • солидный элемент – более 2,5 см;
  • индекс Карновского менее 50 баллов;
  • степень гидроцефалии (индекс Эванса) выше 45 баллов;
  • нечеткая отграниченность опухоли.

Шрам после операции, со временем он станет мало заметен.

И последнее. Мы сейчас не откроем ни для кого тайны, сказав, что очень многое зависит от опыта и квалификации хирурга. Существует 2 главных хирургзависимых фактора, предопределяющих исход хирургического лечения, – адекватность выбора хирургической тактики и радикальность удаления гемангиобластомы. Поэтому одна из главных для пациента задач – попасть к специалисту с большой буквы.

Центральный военный госпиталь