Антибиотики после урологических операций

Данные ВОЗ об осложнениях после ИППП для женщин

Статистика, приводимая Всемирной организацией здравоохранения, ужасает:

• Ежегодно более 1 млн человек подхватывают какую-либо половую инфекцию.
• 900 тысяч беременных, больных сифилисом, не смогли выносить беременность или родили мёртвого ребёнка в 350 тысячах случаев;
• Каждый год у 528 тысяч женщин, имеющих ВПЧ, диагностируют рак шейки матки;
• Наибольшую распространённость ИПП имеет среди молодых женщин в возрасте 16-48 лет, 70% приходится на возрастную группу до 30 лет;
• Источник передачи инфекции — в большинстве случаев не вагинальный, а анальный секс;
• Некоторые заболевания вроде сифилиса, чесотки, ВПЧ женщины «подхватывают» не во время полового акта, а контактно-бытовым способом, пользуясь чужой расчёской, вытираясь чужим полотенцем, ночуя на постели заражённого человека.
• В России самостоятельно обращается за медицинской помощью только 20% женщин, остальные обнаруживают инфекцию только в ходе планового медицинского осмотра.
• Среди причин женского бесплодия 50-60% приходится на трубно-перитонеальный фактор (воспаления матки или придатков), а провоцируют его ИППП.

Причины развития воспалительных процессов в женских половых органах

В норме влагалищная микрофлора весьма разнообразна, что обеспечивает природную защиту от инфицирования. В ее состав входят лакто- и бифидобактерии, которые еще называют палочками Дедерлейна. На их долю приходится 90—95% всей нормальной влагалищной микрофлоры у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте.

Эти микроорганизмы расщепляют гликоген, который присутствует на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища, в результате чего образуется молочная кислота. Она и обеспечивает поддержание оптимальной для влагалища кислой среды с pH в пределах 3,8—4,5, в которой многие микроорганизмы гибнут, а значит, не могут вызвать инфицирование и развитие воспалительного процесса. Поэтому любые манипуляции, в том числе с использованием антибактериальных или антимикробных средств, которые изменяют уровень кислотности во влагалище, могут создать предпосылки для развития воспалительных заболеваний.

В норме pH во влагалище более высокое у девочек до периода полового созревания и у женщин в период постменопаузы, так как количество лактобактерий напрямую зависит от уровня эстрогенов.

Оставшиеся 5—10% приходятся на эпидермальный стафилококк, энтерококки, гемолитический и негемолитический стрептококк. В норме во влагалищной микрофлоре так же может присутствовать кишечная палочка, дрожжеподобные грибы, уреаплазма и микоплазма, но за счет того, что количество лакто- и бифидобактерий значительно превышает их число, условно-патогенные микроорганизмы не имеют возможности размножаться и провоцировать развитие воспалительных заболеваний. Таким образом, вагинальная флора является динамичной и при этом целиком саморегулирующейся системой, любые вмешательства в которую могут приводить к развитию неспецифических воспалительных процессов.

Кроме нерационального использования антибактериальных и антисептических средств, нарушений правил проведения гигиенических процедур, провоцировать возникновение воспаления могут:

• перенесение других инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ и других, приведших к снижению иммунитета;
• гормональные расстройства;
• неправильный подбор гормональных контрацептивов, в том числе внутриматочных спиралей;
• прием ряда лекарственных средств (цитостатиков, антибиотиков).

Даже если микроорганизмам удалось спровоцировать воспаление в нижних отделах половых органов, цервикальный канал, в норме практически не имеющий просвета, призван защитить верхние отделы от вовлечения в патологический процесс. Кроме его естественной узости, в шейке матки присутствует большое количество слизи, насыщенной неспецифическими факторами защиты. Благодаря ей подавляющее большинство патогенов не может проникнуть в матку и дальше и спровоцировать их воспаление.

Тем не менее инфекции и воспалительные заболевания матки, яичников и маточных труб также часто встречаются. Их возникновению способствуют:

• внутриматочные манипуляции, включая диагностические выскабливания, аборты, удаление новообразований и пр.;
• половые акты во время менструаций, когда цервикальный канал расширяется по естественным причинам и теряет часть слизи;
• роды;
• хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
• хронические инфекции;
• стрессы;
• переохлаждения.

Все это может привести к изменениям естественных механизмов защиты внутренних половых органов и создать благоприятные условия для их инфицирования условно-патогенными или патогенными микроорганизмами с последующим развитием воспалительного заболевания.

Подход к лечению пациентки с послеоперационной лихорадкой

Для точной диагностики следует тщательно собрать анамнез, провести физическое обследование и необходимые исследования. Ранняя и своевременная точная диагностика позволит врачу провести соответствующее лечение с минимальным числом осложнений. Неинфекционная причина не исключает инфекционную причину, инфекционная и неинфекционная этиология лихорадки могут сосуществовать.

Жалобы

Для ранней точной диагностики важен полный анамнез с подробным выявлением структуры и выраженности лихорадки и сопутствующих симптомов поражения дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной и сердечно-сосудистой систем. Например, Clostridium difficile вызывает энтероколит с лихорадкой, диареей и болью в животе; боль в икроножных мышцах указывает на тромбоз глубоких вен; при заболевании легких — одышка и кашель с мокротой; частое мочеиспускание, дизурия, гематурия, императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком или в пояснице характерны для цистита или пиелонефрита.

Боль локализуется в любой ране, местах инфицирования внутривенных катетеров или участках воспаления. При сильной боли и возбуждении необходимо экстренно исключить клостридиальный некроз мышц. У пациентки, поступившей с лихорадкой и делирием, следует сразу исключить синдром острой отмены алкоголя.

При ателектазе появляются озноб, нарушение психического статуса и гипотензия.

Первое подозрение на раневую инфекцию в первые 3-4 сут после операции возникает при усилении болей в области послеоперационной раны, покраснении, отеке и субфебрильной температуре. В последующие 1-3 сут лихорадка принимает пиковый характер, симптомы раневой инфекции становятся более очевидными. Если пациентка жалуется на боль в послеоперационной ране, необходим частый осмотр (ежедневно).

Предоперационные состояния и сопутствующие заболевания

Необходимо тщательно собрать анамнез для выявления любого гипертермического заболевания, семейного анамнеза злокачественной гипертермии, гипертиреоза, ожирения, курения, внутривенной наркомании или алкоголизма, переливания крови, лекарственной аллергии или гиперчувствительности.

Пациентки с ожирением, сахарным диабетом, недоеданием, истощающими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью, гипертензией, пожилого возраста более склонны к развитию инфекции. К появлению лихорадки предрасполагают инфекции мочевых путей, грудной полости, например эмпиема, хронический бронхит, умеренный и выраженный кифосколиоз, поражения клапанов сердца и др. У пациенток с такими заболеваниями следует сразу заподозрить лихорадку инфекционной этиологии, это поможет избежать неоправданного увеличения заболеваемости.

Бактериальный вагиноз — значительный фактор риска возникновения лихорадки после гинекологических операций. Все женщины с таким заболеванием до операции должны получать клиндамицин или метронидазол интравагинально и/или перорально.

Подробности хирургической операции

Для установления предварительного диагноза необходимо рассмотреть аспекты перенесенного хирургического вмешательства:

• дата операции;
• вид и продолжительность;
• применение существовавших ранее или имплантация новых протезов;
• тип и время использования перио-перационной антибиотикопрофилактики;
• появление симптомов;
• существование симптомов до операции;
• любые осложнения операции;
• пролонгированная послеоперационная ИВЛ;
• длительное пребывание в стационаре.

Частые ошибки в назначении антибиотиков при воспалительных заболеваниях органов малого таза:

1. Монотерапия. Имеется в виду назначение схем, не перекрывающих весь спектр возможных возбудителей, а направленных только против конкретного, выявленного в ПЦР или посеве. Так любимые всеми исследования на определение чувствительности к антибиотикам, праведный гнев «мне назначили схему наугад, не сделав исследования», «против чего меня лечат, что значит воспаление, кто там живет конкретно» — с такими претензиями тоже сталкиваешься ежедневно. И есть врачи, которые спекулируют этим желанием узнать математическую истину и назначают схемы конкретно по результатам посевов, не перекрывая полный спектр возможных, а не только выявленных возбудителей. Математики в медицине нет, выявленный микроб не всегда означает, что именно он является возбудителем, что нет других возбудителей, которых анализы не выявили. И нельзя обрезать схемы по выявленным возбудителям, обязательно в схему должен входить противохламидийный препарат и препарат против анаэробов, даже если все это не обнаружено в анализах. Т.е. схемы подбираются эмпирически.
2. Недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов. Тут все ясно. Псевдозабота и укорочение курса до 5 дней, недостаточная кратность приема препарата — и все, все побочные эффекты антибиотиков вы получили, прямого эффекта — полного уничтожения возбудителя — нет. Инфекция осталась и стала резистентна к применяемым препаратам. Теперь ее надо лечить чем-то другим, а организм ослаблен первым лечением, и вы опять себя жалеете (или врач вас) и опять укорачивается схема, и опять все напрасно. Потом вам говорят, что «вообще-то хламидии редко окончательно вылечиваются, давайте-ка лучше поднимать ваш иммунитет».
3. Отказ от антибактериальной терапии. Увлечение иммунокоррекцией, применением препаратов пищеварительных ферментов (энзимотерапия) и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью нередко заменяет основу лечения инфекции — антибактериальную терапию.
4. Лечение только одного партнёра. Лечение всегда назначается всем партнерам, по результатам самого плохого анализа (т.е. если у женщины гноевидные выделения, повышены лейкоциты в мазке, а у мужчины ничего нет и ПЦР «на все» отрицательно — ему назначается та же схема, что и ей, кроме вагинальных средств.) Поэтому и смысла обследования партнера, если его самого ничего не беспокоит, — нет. Лечиться ему все равно нужно, а если он получит отрицательные результаты анализов — его будет еще сложнее на это уговорить.

И напоследок запомните: гинекологические инфекции успешно лечатся!

Фраза о том, что это «вообще не лечится», только переходит в хроническую форму – враньё. Инфекции лечатся. Неэффективность ранее проведенных схем требует тщательного расследования, чтобы не повторять ошибки, выявить места нарушения правил рациональной антибиотикотерапии и провести новый курс уже с умом.

Подбор информации осуществлялся:

по материалам сайта гинеколога Малярской М.М.

Инфекции в гинекологии. ЗППП.

по материалам издательства МедиаМедика ()

по материалам сайта

Факторы риска

Риск возникновения инфекционных осложнений после операции замены тазобедренного сустава зависит от многих факторов. Влияние оказывают как системные, так и локальные причины. Высокий риск инфекции наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе септический артрит сустава или рожистое воспаление нижней конечности в случае эндопротезирования коленного сустава. Вследствие очень высокого риска гематогенной инфекции хронический остеомиелит является относительным противопоказанием к операции.

К системным факторам относятся прежде всего характер питания, как недоедание, так и избыточный вес, хронические дефекты иммунитета, алкоголизм, состояние после пересадки почек, диабет, повторные инфекции мочеполовой системы, опухоли, лечение иммуносупрессантами и кортикоидами.

На местном уровне большое влияние имеет количество предшествующих операций на данном суставе. Менее важным фактором является способ проведения операции с учетом лишения тканей жизнеспособности, продолжительность операции, использованный тип протеза и качество шва.

Нельзя забывать и о типе операционной, используемой воздухотехнике и соблюдении санитарных правил. В послеоперационном периоде играют роль медленное заживление раны, гематома, дегисценция (расхождение краев раны), поверхностная инфекция раны. В группе риска находятся пациенты с ревматоидным артритом.

Механизм, объясняющий повышенную частоту возникновения инфекционных осложнений при хроническом артрите описан неточно. Стандартной частью предоперационной подготовки у больных ревматоидным артритом должна быть отмена метотрексата за несколько недель перед плановой операцией и изменение лекарственной поддержки после консультации с ревматологом.

• Тип I. Ранняя острая инфекция возникает в первом, максимально во втором месяце после операции. Вызывается очень вирулентными штаммами. Состояние острое. Часто возникают системные признаки.

Первым признаком является повышение температуры тела в вечернее время, позже постоянная не очень высокая температура.

Местные признаки — покраснение, отек, припухлость, повышенная температура и выраженная болезненность. Может быть гнойное отделение из раны и/или из полости сустава.

• Тип II. Поздняя скрытая хроническая инфекция возникает вследствие заражения мало вирулентными микроорганизмами в ходе операции. Из-за мало вирулентности симптомы инфекции проявляются постепенно. Обычно спустя 6-12 месяцев обнаруживается ограничение подвижности и болезненность. Местно ничего не обнаруживается, поэтому инфекция часто ошибочно диагностируется и безуспешно лечится как асептическая нестабильность эндопротеза.
• Тип III. Поздний гематогенный эффект вызван инфекцией до того момента здорового протеза сустава. Обычно возникает через 2 года и больше после операции. Возбудитель проникает в здоровый сустав через кровь. В большинстве случаев после повышения температуры тела возникает ограничение функции сустава, боль, локальное покраснение, припухание и местное повышение температуры.

Согласно данной классификации разделяются и профилактические мероприятия. Возникновение острой и скрытой инфекции напрямую зависит от операционного вмешательства. Однако гематогенная инфекция уже никак не связана с операцией, поэтому в профилактике следует придерживаться совершенно других мер.

Рекомендации врачей 

После проведения вмешательства становится весьма принципиальным период приведения организма в норму и восстановления, поэтому каждая женщина получает необходимые рекомендации от гинеколога или хирурга, которые обеспечат профилактическую возможность против возникновения осложнений, скорее восстановится  и прийти в норму после операции.

В числе принципиально важных советов в обязательными становятся такие как:

• Секс после проведения хирургии по извлечению матки, может быть не ранее, чем по прошествии 2 месячного срока. При этом во время полового акта, женщина не должна чувствовать болезненное ощущение, либо дискомфорт;
• Обеспечить избежание сложностей с мочеиспусканием в силах упражнения Кегеля;
• Обязательно требуется проконсультироваться со специалистом, касаемо употребления медикаментов для профилактики заболеваний в костной ткани;
• Важно неукоснительно выполнять условия диеты;
• Большое количество времени проводить на чистом воздухе.

Внимание и забота близких людей, бесспорно способствует быстрой реабилитации.

Когда женщина после осуществления операции подвержена психоэмоциональной угнетенности и не способна самостоятельно преодолеть собственные сложности, ей становится необходимой помощь со стороны в виде психологического восстановления, разговоры с психологом, и самое основное – забота и любовь членов семьи.

Проведенная гистерэктомия несколько изменяет привычный образ жизни пациентки.

В целях скорого и удачного восстановления и выздоровления после хирургического вмешательства врачи информируют своих пациенток о способах реабилитации и конкретных шагах на пути к выздоровлению.

Бандаж послеоперационный

Если ранний постоперационный срок протекал без каких-либо отрицательных перемен, то по прошествии срока нахождения пациентки  в стационаре она должна незамедлительно же заняться собственным здоровьем и недопущением перспективных последствий.

Бандаж в этом деле ей очень хороший помощник. Это приспособление является подспорьем при завершающем постоперационном сроке.

В особенности он приемлем для тех женщин, которые причислены к предменопаузальной возрастной категории, в анамнезе имеются многочисленные беременности и роды с отягощенным состоянием.

Существует некоторое количество моделей подобного поддерживающего корсета, подбирать необходимо исключительно тот вариант, в котором женщина перенесшая оперативную хирургию не ощущает неудобства либо дискомфорта.

Основное условие при подборе бандажа-корсета – его границы ширины обязана располагаться выше чем шрам, самое малое на 100 мм поверху и книзу (в обстоятельстве, если была осуществлена лапаротомия  на участке ниже середины живота).

Профилактика спаек после операции

Большинство пациентов интересуется, как избежать спаек и предотвратить развитие патологии. Рекомендации по этому поводу касаются как врача, так и пациента. От пациента зависит своевременное обращение за медицинской помощью, чтобы предупредить развитие осложнений, которые значительно отягощают течение хирургической патологии. В некоторых случаях своевременно назначенное консервативное лечение может оказать достаточный эффект, и оперативное вмешательство не потребуется.

Если все же отказаться от операции нет возможности, то во многом предупреждение развития спаек зависит от хирурга. Однако стоит отметить, что даже наиболее современные методы оперативного лечения и лучшие техники не дают абсолютной гарантии. Вероятность образования спаек снижается, если выполняются малоинвазивные вмешательства, а все действия проводятся с максимальной осторожностью. Даже если предстоит удалить участок кишечника, необходимо проведение всех мероприятий по профилактике развития спаечного процесса. Таким образом, профилактика спаечного процесса зависит как от врача, так и от пациента.

Что такое лапароскопия

Данную процедуру хирург проводит через маленькие разрезы в передней стенке живота с помощью специальных приборов и маленькой видеокамеры.  Весь процесс выводится на экран монитора.

Лапароскопическое исследование назначается для уточнения диагноза при затруднительной диагностике заболеваний органов брюшины и области малого таза, поскольку другие диагностические методы не способны предоставить такую детальную информацию. Лапароскопическая операция должна проводиться только квалифицированным опытным врачом-хирургом.  Предварительно он должен проинформировать пациента о лапароскопии, что делать, какие сдать анализы необходимо, как подготовиться и сколько времени будет занимать реабилитационный период после операции.