Ангиография сетчатки – все о зрении

Оглавление диссертации Склярова, Натэлла Владимировна :: :: Москва

к диссертационной работе: «Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи».

ВВЕДЕНИЕ. стр. 3.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: «ИСТОРИЯРАЗВИТИЯ МЕТОДА ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ УВЕАЛЬНЫХМЕЛАНОМ». стр.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала. стр.

2.2. Методики исследования. стр.

ГЛАВА П1. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клинические особенности беспигментных меланом хориоидеи.

3.2. Основные признаки опухолевой и опухолеассоции-рованной флюоресценции.

3.3. Флюоресценция беспигментных увеальных меланом: временные и фазовые характеристики.

Возможные осложнения

— Временная окраска кожных покровов в желто-коричневый цвет, изменение цвета мочи, видение предметов в красном цвете после фотовспышек камеры. — Тошнота и рвота (10%) – обычно преходящие, не нуждаются в лечении. — Вазовагальные обмороки (1%) – не нуждаются в лечении, за исключением резкой брадикардии, требующей введения атропина. — Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница и гипотензия (1%) – требуют инъекций супрастина, гидрокортизона, в некоторых случаях адреналина и ингаляции кислорода. — Остановка сердечной деятельности и дыхания (менее 0,01%) – проводится сердечно-легочная реанимация.

В связи с вышесказанным, кабинет, где проводится ФАГ, должен иметь средства и условия для оказания неотложной помощи.

Как протекает исследование?

Флуоресцентная ангиография глазного дна продолжается около получаса. В некоторых клиниках существует практика письменного согласия пациента на проведение ФАГ с учетом наличия противопоказаний.

Начало процедуры напоминает обыкновенную диагностику остроты зрения. Обследуемый садится лицом к камере, затем глаза закапывают. Пациента просят положить подбородок на подставку и смотреть вперед. В вену постепенно вводят контраст, затем осуществляют съемку органов зрения.

Во время исследования пациента просят фиксировать свой взгляд в указанных направлениях, что облегчает диагностику периферических отделов глаз.

Аппарат делает около 30 снимков, частота съемки – 1 кадр в секунду. В завершении на место ввода контрастного вещества накладывается специальная повязка.

Если возникла необходимость в повторных снимках, их делают либо через 20 минут после обследования либо переносят ФАГ на другой день. Через час фотографии уже будет неинформативны.

Флуоресцентная ангиография

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) – метод исследования сосудов сетчатки и хориоидеи, заключающийся во внутривенном введении особого красителя – флуоресцеина и наблюдении за его прохождением по сосудам глазного дна. Метод основан на свойстве этого красителя – флуоресценции.

При освещении голубым светом с длиной волны около 490 нм его молекулы активируются и начинают излучать световые волны иного спектра (около 530 нм) желто-зеленого цвета.

Специальная фундус-камера фиксирует изображение глазного дна на различных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам.

Снимок начальной фазы ФАГ

Краситель, попадающий в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры сетчатки, благодаря эндотелию, выстилающему их изнутри и защищающему сетчатку от токсинов и других активных веществ, не может проникнуть в окружающие ткани.

Из крупных хориоидальных сосудов флуоресцеин попадает в капилляры, имеющие тонкие стенки со множеством отверстий (фенестрами), через которые осуществляется обмен питательными веществами и продуктами жизнедеятельности с глубже лежащими структурами сетчатки.

Через фенестры краситель проникает во внесосудистое пространство и через мембрану Бруха. Дальнейший его путь через ПЭС в норме блокируется плотным слоем клеток этой структуры.

Методика проведенияПеред исследованием в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Пациент усаживается перед фундус-камерой. Выполняют контрольный снимок глазного дна.

Затем внутривенно болюсно вводится 5,0 мл 10%-го раствора флуоресцеина и примерно ежесекундно, в течение 25-30 с выполняют фотографирование. При необходимости выполняют и более поздние снимки.

После транзитной фазы также фотографируют сетчатку парного глаза.

Осложнения – Временная окраска кожных покровов в желто-коричневый цвет, изменение цвета мочи, видение предметов в красном цвете после фотовспышек камеры. – Тошнота и рвота (10%) – обычно преходящие, не нуждаются в лечении.

– Вазовагальные обмороки (1%) – не нуждаются в лечении, за исключением резкой брадикардии, требующей введения атропина.

– Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница и гипотензия (1%) – требуют инъекций супрастина, гидрокортизона, в некоторых случаях адреналина и ингаляции кислорода.

– Остановка сердечной деятельности и дыхания (менее 0,01%) – проводится сердечно-легочная реанимация.

В связи с вышесказанным, кабинет, где проводится ФАГ, должен иметь средства и условия для оказания неотложной помощи.

Показания к ФАГ 1) Наследственные тапеторетинальные абиотрофии (ТРА) сетчатки. 2) Дистрофии сетчатки с преобладающими изменениями в макуле вследствие нарушения кровообращения в сосудисто-капиллярной пластинке (центральная серозная ретинопатия, ВМД).

3) Диабетическая ретинопатия. 4) Новообразования сосудистой оболочки (меланома, невус, меланоцитома, метастазирующие опухоли). 5) Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз и эмболия центральной артерии и вены сетчатки и ее ветвей).

6) Воспалительные заболевания сосудистой и сетчатки.

7) Изменения в диске зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва, псевдозастой, неврит).

Противопоказания к ФАГ 1) Аллергические реакции в анамнезе (ангионевротический отек, крапивницы, пирогенные реакции и т.п.). 2) Бронхиальная астма в стадии обострения.

3) Декомпенсация сердечно-сосудистой системы. 4) Заболевания почек (острый, хронический гломерулонефрит в стадии обострения, пиелонефрит, нефроптоз). 5) Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

6) Беременность является относительным противопоказанием.

При лактации необходимо отказаться от кормления в течение 4-х дней после проведения исследования.

Оценка результатовИнтерпретация феноменов флуоресценции основана на оценке гипофлуоресценции (пониженной светимости) и гиперфлуоресценции (повышенной).

Причины гиперфлуоресценции: 1) атрофический процесс, создающий «окончатые» дефекты в ПЭС; 2) скопление флуоресцеина под отслойкой ПЭС или в субретинальном пространстве (при ЦСР) из-за несостоятельности наружного гематоретинального барьера (плотного соединения клеток ПЭС); 3) внутритканевые утечки и окрашивание тканей при несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера (при кистовидном отеке макулы), новообразованных сосудах хориоидеи (ХНВ), патологии сосудов сетчатки или ДЗН (пролиферативная ДРП);

4) прокрашивание окружающих тканей в результате длительного удержания ими флуоресцеина (друзы).

Причины гипофлуоресценции: 1) блокировка флуоресценции тканями и пигментами увеличенной оптической плотности, кровоизлияниями или появлением атипичных тканей и образований в центральных слоях сетчатки; 2) уменьшение содержания или полное отсутствие флуоресцеина в тканях из-за препятствий кровотоку в сетчатке и хориоидее (окклюзии);

3) отсутствие сосудистой ткани, например, при колобомах и дистрофических процессах в сосудистой оболочке при высокой миопии.

Н. Удодов, г. Минск, публикации (обновления):

Вероятные осложнения

В ряде случаев проведение флуоресцентной ангиографии может осложняться следующими состояниями:

• жар, тошнота (у 5 %) и рвота (у 1 % пациентов);
• слабость;
• зуд кожи;
• головокружение;
• чихание;
• высыпания;
• онемение, покалывание языка.

В редких случаях выполнение ФАГ может отягощаться следующими последствиями:

• тяжелые аллергические реакции (вплоть до развития бронхоспазма, отека тканей гортани, остановки дыхания, анафилактического шока);
• сбои в функционировании сердца и сосудов.

Для сведения риска появления последствий ФАГ к минимуму пациенту перед исследованием обязательно выполняется внутрикожная проба для выявления возможных аллергических реакций к применяемому рентгеноконтрастному препарату.

В медицинской литературе описаны случаи наступления летального исхода во время выполнения ФАГ. Однако они настолько редкие, что в целом этот метод диагностики можно характеризовать как безопасный. Кроме этого, полностью заменяющих ФАГ диагностических исследований пока не существует.

Из-за возможности развития вышеописанных осложнений флуоресцентная ангиография должна проводиться только в специально оборудованном кабинете, в котором имеются в наличии средства для оказания реанимационных мероприятий:

• аппарат ИВЛ;
• интубационный набор;
• препараты: глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, адреналина гидрохлорид и пр.

Персонал, выполняющий исследование, должен в совершенстве владеть реанимационными навыками.