79. Новообразования сосудистого тракта глаза.

Зрительный нерв передает нервные импульсы из глазницы в зрительные центры головного мозга, тем самым обеспечивая функцию зрения. В центральной части нервного волокна находится аксон – основной структурный элемент нерва. Аксон со всех сторон окружен глией, которая выполняет поддерживающую функцию.

Описание заболевания

Злокачественные и доброкачественные опухоли глаз составляют около 4% от всех видов новообразований в теле человека. Для рака органов зрения характерна следующая локализация:

  • веки и конъюнктива (эпителиальные опухоли) – до 50% случаев,
  • внутриглазная часть (сетчатка, сосудистая ткань) – 25%,
  • орбита глаза – 25%.

Чаще всего раковые опухоли поражают веки. У женщин заболевание проявляется в 2 раза чаще, чем у мужчин. Болезни подвержены все возрастные группы, наибольший пик приходится на возраст старше 40 лет. Эпителиальные опухоли подразделяют на следующие виды:

  • Первичные (6% пациентов):
    • базально-клеточный рак (95% всех случаев),
    • плоскоклеточный и метатипический рак (4%),
    • аденокарцинома мейбомиевой железы,
    • меланома.
  • Вторичные, прорастающие из соседних органов.
  • Метастатические.

Так как заболевание часто протекает бессимптомно, то многие больные поздно обращаются за медицинской помощью, что приводит к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Факторами риска перерастания доброкачественной опухоли в злокачественную являются следующие:

  • избыточное ультрафиолетовое облучение,
  • хронические дерматологические заболевания,
  • наличие папилломавирусной инфекции,
  • пожилой возраст больного.

Отличительной особенностью раковых опухолей любой локализации является прорастание образования в прилегающие ткани. Выделяют несколько стадий развития рака глаза:

  • Изменение клеточных структур, мутация генов под влиянием неблагоприятных факторов. На этом этапе определить раковую опухоль еще невозможно.
  • Формирование злокачественных клеточных структур, увеличение измененных клеток.
  • Активный рост опухолевых клеток и непосредственное образование опухоли. Субъективные симптомы могут еще не появляться, но диагностику рака делают при помощи лабораторных методов.
  • Метастазирование злокачественной опухоли в другие органы.

Продукты жизнедеятельности опухоли и тканевого распада раздражают пораженный глаз и приводят к отслоению сетчатки. По форме образования раковые опухоли глаза могут быть 5 типов:

  • Розоватый узел с четкими границами, возвышающийся на широком основании. При надавливании он смещается вместе с прилегающими тканями. На его поверхности видны новообразованные извитые сосуды. Опухоль растет медленно, в ее центре со временем появляется язва с корочкой, под которой находится мокнущая поверхность.
  • Язва, медленно увеличивающаяся и имеющая форму приподнятой поверхности со светлыми валиками по краям. Консистенция образования плотная. Со временем опухоль наползает на здоровые ткани и покрывается корочкой. При надавливании на поверхность язва легко кровоточит.
  • Язва, быстро растущая, покрытая кровяной корочкой, после удаления которой остается грубая поверхность века с неровностями по краям. Рак быстро распространяется на близлежащие ткани и разрушает их.
  • Уплотнение с покраснением и мокнущей поверхностью, покрытой желтыми чешуйками. По мере роста опухоли центр ее трансформируется в беловатый рубец, а края образования распространяются на близлежащие ткани.
  • Пигментный узел. Вначале на пораженном участке наблюдается покраснение, затем образуется уплотнение, на поверхности которого появляются желтоватые чешуйки. Постепенно новообразование темнеет. Этот вид раковой опухоли растет медленно, до 2 лет. Через некоторое время в центре образуется язва.

Особенно нужно обращать внимание на такие доброкачественные опухоли на веках, как папиллома, сенильная бородавка, кожный рог, кератоакантома, пигментная ксеродерма, так как они со временем могут переродиться в раковую опухоль.

Катаракта врожденная

Часто сочет. с др. пороками глаза. Нередко — семейный характер. Чаще — двусторонние.

Классификация.

Происхождение Вид локализации Степень сниж. зр. Осложн. и сопутств. измен.

Наследственные Внутриутробные Полярные, ядерные, зонулярные, диффузные, полиморфные, венечные 1-я — 0.3 и выше 2-я 3-я ниже Простая К. без осложн. и сопупств. изменений; К. с осложн. (нистагм, амблиоп., косоглаз.) 3. К. с сопупств. измен.(, аниридия

Передняя полярная К. — ограниченное помутнение белого цвета, распол. у перед. полюса хруст., слегка проминир. перед. капсулу. Морфол. это участок субкапсуляр. эпит. Возникает как следстие наруш. эмбр. развития или внутриутроб. ирита.

Задняя полярная К. локализ. у зад. полюса хруст. К. пр. это остаток а. стекл. тела

Оба виде не подлежат опер. леч. (т.к. серьезно не нарушают центра. зр.)

Зонулярная (слоистая) К. — наиболее частая врожд. К. Характерно чередование прозрач. и мут. слоев хруст. Мут. слой распол. на границе взрослого и эмбрион. ядра. По экватору в зоне взрослого ядра имеется второй слой помутнения, отдел. от 1-го слоем прозрач. волокон. Помутнения второго слоя клиновидные, неоднородные по интенсивности. Снижение зрения определяется интенсивностью помутнения. Вопрос о хир. леч. — индивидуально.

Читайте также:  Желчный пузырь и протоки: что покажет и как делается МРТ

Тотальная (диффузная) К. область зрачка серого цвета. Помутнение гомогенное. Предметное зрение отсутствует. Требуется раннее опер. лечение (в первый год), пока не развилась глубокая амблиопия.

Все детские К.. по консист. мягкие легко удаляются экстракапсулярно методом аспирации и вымыванием спец. иглой ч-з минимальный разрез.

Лечение опухоли зрительного нерва

Терапия новообразований зрительного нерва включает: операцию, лучевую терапию, химиотерапию и наблюдение за состоянием больного.

Лучший вариант лечения врач-онколог выбирает с учетом расположения опухоли, потенциальных симптомов и последствий для зрительной функции.

Как правило, лечение больных с глиомами проводится бригадой медиков, в состав которой входят: нейрохирург, нейроонколог, радиационный терапевт, патологоанатом.

  1. Хирургический метод лечения:

Оперирование опухоли на ранних стадиях обеспечивает благоприятный исход лечения. Негативным моментом операции удаления начальной глиомы является потеря зрения на стороне поражения.

Для выяснения точного происхождения опухоли во время проведения операции проводится гистологический анализ мутированных тканей.

Если патологический процесс распространился на мозговые структуры, то проводится более сложное оперативное вмешательство. Такая операция включает два последовательных этапа:

  • Краниотомия – это хирургическое удаление участка кости черепа для создания оперативного доступа к мозговым структурам. Манипуляция проводится при постоянном контроле томографического аппарата.
  • Оперативное удаление опухоли. В современных клиниках нейрохирургии еще применяется такой метод, как интероперационное картирование. Он используется для удаления патологических тканей, расположенных около зрительных центров и двигательных ядер. Операция также дает возможность иссекать опухоли мозга, которые распространились по всему органу и не имеют четких границ. Оперативное вмешательство проводится при полном сознания пациента.
  1. Лучевая терапия:

Это лечение опухолей с помощью рентгеновских лучей или других видов излучения. Метод терапии применяется в случаях невозможности проведения хирургического лечения или как дополнительный способ уничтожения раковых клеток в послеоперационный период. У некоторых пациентов лучевая терапия позволяет полностью удалить опухоль или увеличить показатели выживания пациентов.

  3. Химиотерапия:

Представляет собой метод лечения новообразований с помощью медикаментозных средств. Применение фармацевтических препаратов осуществляет:

  • уничтожение раковых клеток, оставшихся после операции;
  • замедление роста опухоли;
  • снижает количество симптомов.

После проведенного лечения сканирование мозга может показать мозговую ткань, которая по своей структуре похожа на глиомную. Такие изменения в организме объясняются наличием некротических процессов или изменениями в здоровой ткани после воздействия лучевой терапии и химиотерапии. В послеоперационный период нейрохирурги и нейрорадиологи внимательно следят за состоянием больного, в частности периодически проводятся медицинские обследования для выявления рецидивов заболевания. В случаях обнаружения повторного ракового процесса пациент подвергается незамедлительному оперированию.

Стадии, классификация

Стадию опухоли Клацкина определяют в соответствии с общепринятой системой TNM, которая предусматривает оценку размера и других характеристик первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфатических узлов (N), наличия отдаленных метастазов (M).

Выделяют следующие стадии заболевания:

  • Стадия 0: рак «на месте», злокачественная опухоль, которая не распространяется за пределы слоя клеток, выстилающих изнутри желчные протоки.
  • Стадия I: злокачественная опухоль, которая прорастает в мышечный, фиброзный слой желчных протоков, но не распространяется на соседние ткани.
  • Стадия II: злокачественная опухоль, которая распространяется в окружающую жировую ткань или ткань печени.
  • Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на ветви печеночной артерии или воротной вены и/или присутствуют очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IVA: злокачественная опухоль, которая вторгается в печеночную артерию, воротную вену, соседние желчные протоки и/или присутствуют очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IVB: присутствуют очаги в лимфатических узлах чревной, брыжеечной артерии, периаортальных, перикавальных лимфоузлах, либо имеются отдаленные метастазы.
Стадии, классификация

Кроме того, чтобы обозначить расположение злокачественной опухоли, при хилярных холангиокарциномах используют специальную классификацию по Висмуту — Корлетту:

  • Тип I: злокачественное новообразование расположено дистальнее слияния правого и левого желчных протоков.
  • Тип II: опухоль захватывает место слияния и частично правый и левый протоки.
  • Тип III: злокачественная опухоль распространяется на общий печеночный проток и правый (IIIA) или левый (IIIB) проток.
  • Тип IV: поражение общего, правого и левого печеночных протоков.
Читайте также: 

В зависимости от характера роста, опухоли Клацкина делят на три типа: склерозирующие, узелковые и папиллярные. Чаще всего встречаются склерозирующие — они растут в толщу стенки желчных протоков. Узелковые и папиллярные растут в просвет. Наиболее благоприятными считаются папиллярные, они чаще всего являются резектабельными.

Лечение глазных болезней

Офтальмология в последние годы отличается бурным развитием. В лечебный арсенал специалистов входят малоинвазивные методики, инновационные технологии, современное оборудование. Для диагностирования глазных болезней применяется широкий диапазон современных методик – лабораторных, рентгеновских, оптических, ультразвуковых, тестовых, электрофизиологических, биометрических.

В хирургии используются лазерные установки для лечения патологии роговицы и сетчатки, глаукомы и катаракты, коррекции зрения. Широко применяются и традиционные методы лечения — аппаратные методы коррекции болезней глаз, микрохирургические техники, лечебные манипуляции. Большинство хирургических операций в наше время выполняется амбулаторно.

Современным специалистам – офтальмологам под силу действенные методы борьбы с глазными недугами, но порой из-за несвоевременного обращения за помощью к врачу реализовать их невозможно. Только при появлении первых признаков синдрома следует обращаться к медикам, которые помогут избежать необратимых последствий патологии.

В зависимости от установленного диагноза врач назначит одну из лечебных методик либо же комплексное лечение: капли, мази, витамины, уколы, физиотерапевтические процедуры, хирургическую операцию.

Самый безболезненный и простой метод терапии – глазные капли. Они помогают расслабить уставшие глазные мышцы от длительной работы за компьютером или другим гаджетом; провести профилактику катаракты; пролечить инфекционный или аллергический конъюнктивит, кератит.

Самостоятельное лечение можно провести с помощью мази, которая обладает противовоспалительным, антибактериальным или противовирусным действием. Существуют специальные мази, которые предназначены только для лечения век.

Витамины назначаются в комплексном лечении. Растворяясь, они при помощи системы кровообращения попадают к глазным тканям. Чаще всего они необходимы при патологии глубоких тканей сетчатки, глазных сосудов. При их приеме важно помнить, что действуют комплексно витамины, то есть на весь организм в целом, а не только на больной глаз.

Давно в офтальмологическом лечении используется различная аппаратура. Наибольшее распространение получили устройства, помогающие больному в домашних условиях заниматься лечением. Они помогают улучшить кровообращение, снять напряжение с глаз, сохранить на долгое время зрение.

Например, УВЧ, Лазерное излучение, Электрофорез помогают успешно лечить большую часть проявлений кератит, ячменя, халязин. Капли помогают справиться с начальной стадией глаукомы.

Если не один из перечисленных методов не помогает избавиться от заболевания, то назначают оперативное вмешательство. Операцию специалист не назначит никогда, если есть возможность альтернативным методом провести эффективное лечение. Достаточно высоки послеоперационные риски.

Стадии

Стадии глаукомы. Выделение 4 стадий развития глаукомы носит условный характер. При формулировании диагноза стадии обозначают римскими цифрами от I — начальная до IV — терминальная. При этом принимают во внимание состояние поля зрения и ДЗН.

  1. Стадия I (начальная) — периферическое поле зрения нормальное, но имеются дефекты в центральном поле зрения. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края.
  2. Стадия II (развитая) — поле зрения сужено с носовой стороны более чем на 10, наблюдаются параиентральные изменения, экскавация в том или ином секторе доходит до края ДЗН.
  3. Стадия III (далеко зашедшая) — периферическое поле зрения концентрически сужено (с носовой стороны до 15° и меньше от точки фиксации), при офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация ДЗН.
  4. Стадия IV (терминальная) — полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией света. Может быть небольшой островок остаточного поля зрения в височном секторе.
Стадии

Уровень ВГД. Для оценки ВГД используют следующие градации: А — нормальное давление (не превышает 21 мм ), В — умеренно повышенное давление (от 22 до 32 мм рт. ст.), С — высокое давление (превышает 32 мм рт. ст.).

Динамика глаукомного процесса. Различают стабилизированную и нестабилизированную глаукому. В первом случае при длительном наблюдении (не менее 3 мес) состояние поля зрения и ДЗН остаются стабильными, во втором увеличивается дефицит поля зрения и/или экскавация ДЗН.

Диагностика

При обнаружении серьёзных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

Распознавание новообразований происходит последовательно. В первую очередь офтальмолог проводит консультацию и изучает анамнез. Затем производится осмотр глаза с помощью специальной лампы.

Щелевая лампа даёт возможность детально разглядеть как передние, так и задние части органа. Для разных увеличений внутри её корпуса расположен микроскоп.

Врач обязательно проверяет границы поля зрения и его качество. Чтобы установить общий уровень здоровья, пациенту необходимо сдать несколько анализов: на уровень сахара в крови, на наличие гепатита и сифилиса, общий анализ крови. Ребёнок обязательно должен пройти осмотр педиатра.

Читайте также:  Рак позвоночника и сколько с ним живут

Если выявлены другие заболевания, больного направляют к нужному специалисту.

Биопсийное исследование

Проводится при выявлении новообразований век. Заключается в сборе шприцем материала из поражённого места для последующего детального исследования в лаборатории. Анализ показывает наличие или отсутствие опухоли, и при обнаружении патологии определяет её характер.

Диагностика

Один из основных методов диагностики. Помогает установить место образования опухоли и даёт возможность её измерить, полученные сведения отображаются на мониторе. Процесс базируется на эхолокации и происходит безболезненно.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Этот метод диагностики позволяет провёсти тщательное сканирование сетчатки, хориоидеи и эпителия. Одного сеанса ОКТ недостаточно, раковый больной регулярно подвергается данному обследованию с целью наблюдения за развитием заболевания и результативности лечения.

Во многих случаях дополнительно выполняют рентген, компьютерную томографию и МРТ.

Удаление новообразований происходит микрохирургическим путём. Для этого применяют:

  • Выпаривание лазером – опухолевая ткань испаряется лазерным лучом.
  • Электроэксцизия – удаление тканей при помощи электрического ножа. При таком методе ткани восстанавливаются без нагноения.
  • Криохирургия – мгновенная заморозка тканей с целью их омертвения.
  • При сосудистых новообразованиях вводят химические вещества, а затем опухоль удаляют хирургическим методом.

При возникновении опухоли в дальних участках глаза без хирургического лечения не обойтись. Глазное яблоко подлежит удалению и замене на протез. Если опухоль имеет злокачественный характер, применяется радиотерапия.

Лучевая терапия

Брахитерапия

На сегодняшний день в мире является золотым стандартом органосохраняющего лечения УМ. Метод заключается в применении особых офтальмоаппликаторов, содержащих ионизирующие элементы (йод, стронций, иридий, рутений, кобальт).

Техника заключается в подшивании дискового аппликатора к склере точно в проекции опухоли (под контролем ультразвукового сканирования). На внутренней стороне диска расположены гранулы с радиоактивными элементами, испускающими бета-излучение.

Аппликатор удаляется через 5–7 дней, за это время происходит накопление злокачественными клетками необходимой дозы.

Полное разрушение опухоли наблюдается у 67% пациентов. Сроки регрессии разные, от 6 до 24 месяцев, зависят от размера.

Метод рекомендуется при УМ не более 15Х6 мм, отсутствии метастазов и экстрабульбарного прорастания.

Брахитерапия позволяет у 36% пациентов сохранить зрение.

Наружное (дистанционное) облучение глаза

Применяется гелий-неоновое излучение и узкий протонный пучок. Может применяться также система «Гамма-нож»: плотно сфокусированные лучи, нацеленные строго на опухоль, уничтожают ее за одну или несколько процедур без повреждения здоровых тканей.

По своей эффективности стереотаксическая радиохирургия многократно превосходит обычную лучевую терапию.

Лазерная фотокоагуляция (ЛК)

Применяется при небольших размерах УМ. Как монотерапия – только при толщине до 1,5 мм, в остальных случаях – как комбинация с брахитерапией (ограничительная коагуляция перед подшиванием диска).

Одно из условий лазерного лечения — достаточная прозрачность светопроводящих сред глаза.

Термотерапия

Локальное разрушение опухоли с помощью инфракрасного лазера. Применяется при размерах УМ не более 12Х4 мм, и расположенных в постэкваториальной части глаза.

На практике чаще всего используют комбинации методов (эндорезекция+БТ, ЛК+облучение, фотокоагуляция+операция).

Возможные осложнения локального разрушения УМ: вторичная глаукома, лучевая катаракта, гемофтальм, нейроретинопатия.

Осложнения

Серьезным осложнением рака является полная слепота. Но самым страшным считается образование метастазов. Примерно в 50% случаев меланома приводит к метастазированию, они возникают в печени. Распространение происходит через кровообращение. Метастазы обнаруживают в мозге, гортани, лимфатических железах.

Кроме того, во время терапии возникают неприятные побочные эффекты из-за агрессивных методов лечения. К ним относятся постоянные повреждения сетчатки, зрительного нерва, хрусталика или слезных желез.

Эпидемиология

Данная патология развивается у людей разных возрастов, но чаще всего страдают мужчины, которым больше шестидесяти пяти лет. По статистике от плоскоклеточного рака страдают люди со светлой кожей и рыжими волосами, а также те, кто перенес пересадку донорских органов с последующей иммуносупрессивной терапией.

У детей патология наблюдается редко, обычно заболевание связано с наследственной предрасположенностью. Плоскоклеточный рак встречается в 25% случаев из всех существующих кожных заболеваний онкологического характера.

В 75% случаев опухоли локализуются в области головы и лица. Особенно часто злокачественные новообразования появляются у людей, которые за короткий промежуток времени сгорают на солнце. Несвоевременное и неэффективное лечение приводит к смертельному исходу.