Обморок – виды, причины, признаки, симптомы и профилактика синкопе

Синкопальные состояния – одна из важнейших проблем современной медицины, эти часто встречающиеся патологические состояния заслуженно привлекают внимание врачей разных специальностей. Популяционные исследования показали, что примерно 50% взрослых людей

Причины синкопального состояния

Факторами возникновения синкопального синдрома становятся разные патологии – сердечные, неврологические, психические болезни, нарушения метаболизма и вазомоторной деятельности. Основной причиной обморока называют внезапную транзиторную церебральную гипоперфузию – снижение объема мозгового кровотока. Факторами, влияющими на синкопальный синдром, являются:

  • состояние тонуса сосудистой стенки;
  • уровень артериального давления;
  • частота сердечных сокращений;
  • инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков сердца, тахикардия;
  • прием вазоактивных препаратов;
  • вегетативные нейропатии, проблемы с неврологией;
  • ишемические инсульты, мигрени, кровоизлияния;
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст.

У детей

Причины синкопального состояния

Синкопальные состояния у детей проявляются по аналогичным причинам, что и у взрослых, плюс добавляются специфические для ребенка:

  • длительное стояние на одном месте в духоте без доступа кислорода;
  • чувство страха при виде инъекций;
  • сильное волнение от вида крови, испуг;
  • редко клиническими причинами становятся чихание, кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, физическое напряжение;
  • длительное пребывание в постели, обезвоживание, кровотечение, прием некоторых лекарств;
  • резкие звуки;
  • пороки сердца.

Диагностика

Оценка синкопе начинается с клинического определения пароксизма, которое должно включать следующие моменты.

  1. Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих синкопе (эмоциональный стресс, переход из горизонтального положения в вертикальное, связь с натуживанием, сдавлением каротидного синуса, приемом лекарственных препаратов, физической нагрузкой и др.), оценка психического состояния больного.
  2. Выявление особенностей течения пароксизма (наличие или отсутствие характерных предсинкопальных состояний, характеристика послеприступного периода, реакция на лечение и др.).
  3. Анализ семейного анамнеза (особенное внимание следует обращать на выявление синкопальных состояний и случаев внезапной смерти среди близких родственников).
  4. Исследование сердечно-сосудистой системы с применением современных диагностических методов и дифференциально-диагностических алгоритмов. Физикальные обследования должны включать измерение АД в ортостазе, обязательна регистрация 12 отведений ЭКГ.

Дифференциация истинного обморока от несинкопальных состояний является первым диагностическим шагом и влияет на последующую тактику обследования. Первичное обследование может привести к определенному или предполагаемому диагнозу или не дать никакого ответа. В таком случае прибегают к термину «обморок неясной этиологии».

Читайте также:  Как лечить невралгию лицевого нерва в домашних условиях

Если при первичном обследовании возникает подозрение на органическое поражение сердца или выявляются изменения на ЭКГ, таким больным рекомендовано кардиологическое обследование, включающее эхокардиографию, нагрузочный тест и мероприятия, направленные на обнаружение аритмий, – холтеровское мониторирование или электрофизиологическое исследование.

Если такое исследование не дает результатов, в случаях повторных или тяжелых синкопальных состояний рекомендована диагностика, принятая при нейрогенных и ортостатических синдромах: проведение массажа каротидного синуса и тилт-теста.

Массаж каротидных синусов рекомендован пациентам старше 40 лет с обмороками, этиология которых остается неясной. Во время процедуры обязателен непрерывный контроль ЭКГ и АД. Массаж, продолжительностью от 5 до 10 секунд, выполняют как в положении пациента лежа на спине, так и в вертикальном. Результат считается положительным, если синкопальные симптомы воспроизводятся во время массажа или сразу после него, в результате асистолии более 3 секунд и/или падения систолического АД на 50 мм рт. ст. и более.

Тилт-тест проводится следующим образом. После пятиминутного отдыха в горизонтальном положении больного укладывают на 45 минут на стол под углом наклона 60-70 градусов. Моментом окончания теста является провокация предобморока либо конец запланированного времени наклона. Результаты тилт-теста оцениваются следующим образом.

Тип 1. Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 уд/мин, либо урежается менее 40 уд/мин, но длится не более 10 секунд. Падение АД опережает урежение ЧСС.

Тип 2А. Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд/мин, что длится более 10 секунд, однако асистолия наблюдается не более 3 секунд. Снижение АД опережает урежение ЧСС.

Тип 2В. Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 секунд, снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его.

Тип 3. Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10% от исходной, исключение составляют хронотропная недостаточность – в ортостазе увеличение ЧСС составляет менее 10%, а также чрезмерное повышение ЧСС – более чем на 130 уд/мин в ортостазе.

Читайте также:  Ишиас, неврит, невропатия: код по мкб-10, лечение

Тилт-тест для оценки эффективности лечения не показан при единичных обмороках без травматизации и высокого риска последствий, при четких клинических вазовагальных симптомах, позволяющих установить диагноз, когда подтверждение нейрогенного механизма не изменит тактику ведения больного.

В случае неясной этиологии обморока наиболее важными являются следующие исследования: общего и неврологического статуса, глазного дна, лабораторные исследования крови (сахар, остаточный азот, КОС) и мочи (белок, ацетон, глюкоза, осадок), ликвора; ЭЭГ, рентгенография, сонография и компьютерная томография.

Лечение

Купирование синкопе на догоспитальном этапе В большинстве случаев синкопальные состояния купируются самостоятельно и не требуют применения дополнительной медикаментозной терапии на догоспитальном этапе. Независимо от генеза синкопе, пациенту следует придать горизонтальное положение, приподняв ноги, или усадить, опустив голову между коленями. Верхнюю часть туловища следует освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, развязать галстук. Чтобы увеличить приток воздуха, необходимо распахнуть окно. Если пациент все еще находится без сознания, голову следует повернуть на бок, чтобы предотвратить западение языка. Эту процедуру следует проводить осторожно и только в том случае, если отсутствует поражение подключичных, сонных и позвоночных артерий. В ряде случаев можно использовать рефлекторные воздействия: сбрызнуть лицо холодной водой или поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом. Для купирования обморока, обусловленного гипогликемией, внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы. Купирование синкопальных состояний, вызванных тахиаритмией, как правило, требует применения антиаритмических препаратов, а при необходимости — электроимпульсной терапии. Для медикаментозного купирования пароксизма фибрилляции предсердий (ФП) можно использовать антиаритические препараты Ia, Iс и III классов: 

  • новокаинамид (МНН — прокаинамид) (Iа класс) — внутривенно капельно в дозе 1,0 г за 20–30 мин; 
  • дизопирамид (ритмилен) (Iа класс) — внутривенно струйно в дозе 50–150 мг; 
  • пропафенон (Iс класс) — внутривенно струйно медленно в дозе 35–70 мг; 
  • амиодарон (кордарон) (III класс) — внутривенно струйно или капельно в дозе 300–450 мг; 
  • соталол (III класс) — внутривенно в дозе 0,2–1,5 мг/кг; 
  • этацизин (МНН — диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) — внутривенно капельно в дозе 50 мг в 150 мл 5% раствора глюкозы; 
  • аллапинин (МНН — лаппаконитина гидробромид) внутрь по 25–50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. 

Наиболее эффективные из них — амиодарон (кордарон), соталол и пропафенон. При неэффективности медикаментозной кардиоверсии проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ) — электрическую дефибрилляцию сердца. Для купирования атриовентрикулярных реципрокных пароксизмальных тахикардий полезно использовать алгоритм, рекомендованный Американской ассоциацией здравоохранения (1992) (табл. 1), эффективность которого при этом нарушении ритма достигает 95–100%. Таблица 1Алгоритм купирования АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий

Этапы лечения Способ купирования пароксизма
I этап II этап III этап IV этап «Вагусные» приёмы: проба Вальсальвы, вызывание кашлевого и рвотного рефлекса, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду Аденозин 6 мг (или АТФ 10 мг) без разведения — внутривенно болюсом (за 1–3 с); после введения аденозина внутривенно вводят 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При неэффективности через 1–2 мин вводят повторно аденозин в дозе 12 мг (или АТФ 20 мг) Верапамил 2,5–5 мг внутривенно за 1–3 неэффективности через 15–30 мин верапамил вводят повторно в дозе 5–10 мг Препараты резерва: дигоксин, β-адреноблокаторы, дилтиазем  

Струтынский А.В.Синкопальные состояния

Опубликовал Константин Моканов

Оказание первой помощи

Очень важно уметь оказать неотложную помощь человеку, упавшему в обморок.

Для этого достаточно знать, что нужно делать в такой ситуации, а чего делать категорически нельзя. Итак, какие шаги нужно предпринять, чтобы вывести человека из бессознательного состояния:

  • аккуратно уложить человека, при этом следя, чтобы он не ударился головой;
  • ноги должны быть расположены как можно выше головы;
  • расстегнуть всю обтягивающую одежду, в частности ворот рубашки, ослабить галстук;
  • обеспечить доступ свежего воздуха: вот почему так важно, чтобы вокруг человека не стояли люди, что так часто бывает, если кто-то потеряет сознание на улице.

Далее нужно контролировать состояние человека. Если спустя 10 мин. он не придет в себя, нужно вызывать скорую помощь.

Что касается действий, которые недопустимы, то это любые попытки привести человека в чувство: нельзя поднимать его, брызгать в лицо водой, давать пощечины или подносить к носу нашатырный спирт.