Международный эндокринологический журнал 1 (73) 2020

Ведущее место в схемах и методах лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-мышечной системы занимает кортикостероидная терапия. Использование гормонов дает противоаллергический, обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Качество жизни

Качество жизни

Может ли лечение рецидива быстро уменьшить повреждение нерва и замедлить долгосрочное прогрессирование болезни? Врачи не дают полного ответа. В теории, это имеет смысл: если уменьшить ущерб от воспаления, болезнь будет прогрессировать медленнее. Некоторые исследователи даже пытались с помощью периодического лечения кортикостероидами задержать прогрессирование рассеянного склероза. Но до сих пор существует мало доказательств того, что это подход эффективен.

Качество жизни

«В целом, я считаю, что стероиды ускоряют восстановление и могут снизить риск будущих рецидивов с течением времени», говорит невролог Эллиот Фроман, доктор медицинских наук, исследователь из Юго-западного медицинского центра Университета Техаса.

Но недавнее исследование показало, что лечение рецидивов мало влияет, если вообще влияет на долгосрочное течение болезни. Исследователи наблюдали острые рецидивы, которые вызывали неврит зрительного нерва. Некоторым пациентам давали преднизолон. Другие не получали никакого лечения вообще. Пациенты, принимающие в высоких дозах преднизолон, быстрее избавились от неврита зрительного нерва. Но год спустя исследователи не нашли разницы между людьми из обеих групп с точки зрения прогрессирования заболевания.

Н02АВ. Глюкокортикоиды

Историческая справка

Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Этот термин относится также к полусинтетическим препаратам, таких как преднизолон, дексаметазон и другие, которые являются производными гидрокортизона, наиболее активного природного глюкокортикоида.

Употребление глюкокортикоидов в качестве лекарственных средств началось в 40-х гг. XX века. В 1937 г. из коры надпочечников выделили минералокортикоид дезоксикортикостерон, в 40-х гг – глюкокортикоиды кортизон и гидрокортизон. Вскоре был осуществлен их синтез.

Основным наиболее активным глюкокортикоидом, образующимся в организме человека, является гидрокортизон (кортизол), менее активные представлены кортизоном, кортикостероном, 11-дезоксикортизолом, 11-дегидрокортикостероном.

Продукция гормонов надпочечников находится под контролем ЦНС и связана с функцией гипофиза. Адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ, кортикотропин) является физиологическим стимулятором коры надпочечников. Кортикотропин усиливает образование и выделение глюкокортикоидов. Последние, в свою очередь, влияют на гипофиз, угнетая синтез кортикотропина и уменьшая, таким образом, дальнейшую стимуляцию надпочечников (по принципу отрицательной обратной связи). Длительное введение глюкокортикоидов (кортизона и его аналогов) может привести к угнетению и атрофии коры надпочечников, а также к снижению образования не только АКТГ, но и гонадотропных и тиреотропного гормонов гипофиза.

Классификации глюкокортикоидов

АТС классификация

Проблемы лечения рассеянного склероза

Ранняя терапия

В настоящее время указанные препараты принято назначать больным с клинически достоверным рассеянным склерозом, имеющим признаки активного процесса. В то же время они не используются при вероятном рассеянном склерозе, когда у больного отмечалось лишь одно обострение. Тем не менее, нет единого мнения о том, когда следует начинать долговременную терапию.

Завершено исследование, показавшее, что раннее применение ИНФb1а после первой атаки демиелинизирующего заболевания позволяет отсрочить развитие второй атаки и, следовательно, клинически достоверного рассеянного склероза. В настоящее время стоимость лечения высока (около 10 000 долларов США в год), но она потенциально уравновешивается стоимостью лечения обострений или осложнений заболевания, а также сохранением экономической продуктивности больного.

Читайте также:  Защемление седалищного нерва - основные причины и лечение

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Другая проблема, которая все более интенсивно исследуется, – возможность комбинации препаратов с различным механизмом действия. Например, в комбинации in vitro глатирамера ацетата и ИНФбета1b оказывали аддитивный эффект, снижая пролиферацию ИНФу-активированных ОМБ-реактивных клеток, полученных от здоровых добровольцев.

На сегодняшний день нет данных о применении комбинации глатирамера ацетата и ИНФb в клинических условиях. В некоторых центрах у больных с прогрессирующим рассеянным склерозом опробован метод лечения, предусматривающий болюсное введение циклофосфамида и метилпреднизолона в качестве индукционной терапии с последующей поддерживающей терапией ИНФb для стабилизации состояния больных.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Что такое кортикостероиды и как они действуют

Надпочечники &#8212, это парные эндокринные железы, расположенные в непосредственной близости к верхнему полюсу каждой почки. Они регулируют метаболические процессы, позволяют организму отвечать на воздействие окружающей среды. Каждый надпочечник состоит из мозгового вещества и внешней коры. Из некоторых клеток коркового вещества синтезируются кортикостероиды.

Что такое кортикостероиды и как они действуют

Кортикостероидные гормоны &#8212, собирательное название подкласса стероидных гормонов, источником которых служит корковый слой надпочечников. Они одновременно характеризуются широким разносторонним влиянием на организм и нежелательными побочными реакциями.

Что такое кортикостероиды и как они действуют

Кортикостероиды оказывают противовоспалительное, антигистаминное, иммунодепрессивное, десенсибилизирующее, противошоковое и антитоксическое действие:

  • подавляют активность воспаления,
  • блокируют высвобождение гистамина, предотвращая развитие аллергического ответа,
  • уменьшают реакцию гиперчувствительности,
  • снижают проницаемость капилляров,
  • тормозят экссудативные процессы и гиперемию,
  • стабилизируют клеточные мембраны,
  • задерживают рост фибробластов,
  • препятствуют деструкции костной и хрящевой тканей.
Что такое кортикостероиды и как они действуют

Справка! Надпочечные гормоны, ответственные за нормальное течение беременности, играют важную роль в пубертатный период (период полового созревания).

Кортикостероидные средства увеличивают уровень глюкозы в крови, обуславливают депонирование глюкогена в печени, затрудняют вывод натрия и воды из организма, увеличивают потерю кальция костной тканью, ускоряют катаболизм белков.

Что такое кортикостероиды и как они действуют

Эффекты глюкокортикоидов

Эффекты глюкортикоидов наблюдаются практически во всех органах и системах человека.

Эффекты глюкортикоидов на центральную нервную систему и настроение

Клинические наблюдения показывают, что головной мозг — один из наиболее важных органов-мишеней для этих гормоном. У пациентов с избытком или недо­статочностью глюкокортикоидов могут развиться депрессия, эйфория, психоз, апатия и заторможенность.

Минерало- и глюкокортикоидные гормоны экспрессируются в различных областях головного мозга грызунов, включая гиппокамп, гипоталамус, мозжечок и кору.

Глюкокортикоиды вызывают гибель нейронов, особенно в гиппокампе, что обу­словливает высокий интерес к изучению влияния глюкокортикоидных веществ на когнитивные функции, память и развитие нейродегенеративных заболеваний (например, болезни Альцгеймера).

Глюкокортикоидные гормоны увеличивают внутриглазное давление, усиливая продукцию внутриглазной жидкости и уплотняя матрикс в трабекулярной сети, что ухудшает дренирование жидкости. Описана генетическая предрасположенность к развитию стероидиндуцированной глаукомы, но лежащие в ее основе механизмы неизвест­ны.

Эффекты глюкортикоидов на кишечник

Длительное и необоснованное (не по экстренным показаниям) назначение препаратов глюкортикоидов увеличивает риск развития язвенной болезни желудка. Описаны случаи развития панкреатита с жировым некрозом у пациентов с избытком глюкокор­тикоидов.

Эффекты глюкортикоидов на рост и развитие

Эффекты глюкокортикоидов

Хотя in vitro глюкокортикоидные препараты стимулируют транскрипцию гена ГР, их избыток угнетает линейный рост костей скелета. Это, вероятно, свя­зано с катаболическим действием стероидных гормонов на соединительную ткань, мышцы и кости и угнетением эффектов ИФР-1.

Эксперименты на мышах, лишенных гена ГР, позволили определить роль этих гормонов в нормальном развитии плода. В частности, глюкокортикоиды стимулируют созревание легочной ткани, ускоряя синтез белков сурфактанта.

Мыши, лишенные гена ГР, умирали вскоре после рождения из-за гипоксии вследствие ателектаза легких.

Глюкокортикоиды также индуцируют фермент фенилэтаноламин-М-метилтрансферазу, превращающий норадреналин в адреналин в надпочеч­никах и хромаффинной ткани. У мышей, лишенных гена ГР, не развивалось мозговое вещество надпочечников.

Эндокринные эффекты

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Глюкокортикоиды угнетают тиреоидную систему, вероятно, посредством прямого действия на секрецию ТТГ. Кроме того, они ингибируют 5-дейодиназу, опосредую­щую превращение тироксина в активный трийодтиронин. Глюкокортикоидные гормоны также оказывают центральное действие, угнетая пульсовое выделение гонадотропин-рилизинг-гормона и высвобождение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.

Читайте также:  Антибиотики проникающие через гематоэнцефалический барьер

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Низкий АКТГ, как повысить

Обострение надпочечниковой недостаточности и АКТГ взаимосвязаны между собой. Отметим, что снижение АКТГ встречается гораздо реже, чем высокий показатель. Однако и в том, и в другом случае такое состояние надо лечить. Это относится и к тем случаям, когда в организме наблюдается низкий АКТГ при нормальном кортизоле.

АКТГ понижен: причины

Это состояние бывает в таких случаях.

  1. Недостаточность коры надпочечников.
  2. Острая или хроническая недостаточность почечной функции.
  3. Болезнь Иценко-Кушинга.
  4. Вторичная недостаточность кортикостероидных гормонов (бывает как осложнение болезней гипофиза).
  5. Различные патологии в работе эндокринных органов.
  6. Нарушение питания (главным образом, недостаточность АКТГ бывает при анорексии и увлечении женщиной строгими диетами с ограничением питания).
  7. Если у пациента АКТГ понижен причины могут крыться в употреблении некоторых медикаментозных препаратов, алкоголя и проч.

Недостаток АКТГ может определить только врач. Для этого требуются специальные клинические исследования.

Основные проявления такого гормонального дисбаланса такие:

  • выраженное похудение, часто без видимых причин, когда режим питания остается таким же;
  • нарушение ночного сна;
  • повышенная утомляемость при условии, что физические нагрузки остаются небольшими;
  • потливость (обращает внимание повышенное образование пота в ночное время);
  • слабость в мышцах;
  • спазмы мышц, судороги;
  • эпилептические припадки;
  • увеличение размера груди у мужчин.

Как повысить АКТГ сниженный?

Для этого современная наука обладает широким спектром возможности. Выбор лечебной тактики зависит прежде всего от причины, вызвавшей надпочечную недостаточность. Цель лечения состоит в нормализации гормонального дефицита, замещении недостаточности биологически активных веществ, ликвидации причины болезни.

Устранение причины недостаточности надпочечников состоит в следующем:

  • эффективное лечение туберкулеза (причем для этого применяют комплексный подход с назначением высокоэффективных противотуберкулезных лекарств, физиотерапевтических процедур и проч);
  • эффективное лечение грибковых патологий (пациенту надо заняться лечением грибка ног, кандидоза и прочих патологий);
  • лечебные меры, направленные на избавление от сифилиса;
  • противоопухолевая терапия гипофиза (в случае, если наблюдаются патологии гипофиза;
  • оперативное удаление других опухолей.

Часто при проведении всех терапевтических процедур у пациента сохраняется гипокортицизм. В таких случаях пациенту назначается пожизненная заместительная терапия, которая значительно улучшает состояние пациента. Но если он будет невнимательно относиться к рекомендациям врача, то болезнь будет обостряться снова.

Лечение первичной болезни надпочечников состоит в применении глюкокортикостероидных препаратов. Обычно схема лечения выбирается врачом в индивидуальном порядке. При легком гипокортицизме применяют Кортизон, Гидрокортизон. При выраженных нарушениях необходимо комбинировать Преднизолон, Кортизона ацетат, минералокортикоиды (такие, так триметилацетат дезоксикортикостерона, ДОКСА).

Такая терапия будет эффективной, если у пациента будет нормализовано артериальное давление, у него пройдет гиперпигментация определенных участков тела, начнет прибавляться масса тела. При эффективном лечении у больного значительно улучшается самочувствие, исчезает диспепсия, нормализуется пищеварение. Важное место в терапии имеет ликвидация анорексии, нормализация двигательной активности для предупреждения развития мускульной слабости.

При вторичной надпочечниковой недостаточности надо проводить только лечение с помощью глюкокортикостеродных препаратов. Это связано с тем, что хотя АКТГ низкий, но образование альдостерона сохранено. Если случаются некоторые стрессовые факторы, то дозу глюкокортикостероидов увеличивают в несколько раз. Во время беременности незначительное увеличение АКТГ допускается только во втором триместре.

Анаболические стероиды можно применять и мужчинам, и женщинам. При аддисоническом кризе показано:

  • регидратация (применяют изотонический раствор хлористого натрия до двух литров в сутки, 20-процентный раствор глюкозы;
  • заместительная терапия Гидрокортизоном и аналогичными препаратами;
  • симптоматическая терапия всех патологий, которые привели к декомпенсации недостаточности надпочечников.
Читайте также:  Лечение методом биологической обратной связи (БОС-терапия)

При условии, что все терапевтические мероприятия назначены правильно, то прогноз болезни благоприятный. Коррекция лечения показана при частых обострениях. Лица с хронической надпочечниковой недостаточностью должны находиться на учете у эндокринолога.

Причины и механизм развития синдрома Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга – широкое понятие, включающее комплекс различных состояний, характеризующихся гиперкортицизмом. Согласно современным исследования в области эндокринологии более 80% случаев развития синдрома Иценко-Кушинга связано с повышенной секрецией АКТГ микроаденомой гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Микроаденома гипофиза представляет небольшую (не более 2 см), чаще доброкачественную, железистую опухоль, продуцирующую адренокортикотропный гормон.

У 14-18% пациентов причиной синдрома Иценко-Кушинга является первичное поражение коры надпочечников в результате гиперпластических опухолевых образований коры надпочечников – аденомы, аденоматоза, аденокарциномы.

Течение рассеянного склероза

При начале обострения симптоматика резко усиливается, в течение нескольких дней состояние пациента значительно ухудшается. Затем на протяжении нескольких недель состояние остается неизменным и лишь через три-четыре недели начинает постепенно улучшаться и стабилизироваться. Начинается период ремиссии.

Течение обострений и болезни в целом зависит от:

Чередования обострений и ремиссий наблюдаются при ремитирующей форме – самой распространенной. Однако при вторично-прогрессирующей форме болезни с каждым новым обострением будут появляться новые симптомы, а состояние будет постепенно ухудшаться. При первично-прогрессирующей форме склероза ремиссии не наступают вовсе – болезнь неуклонно прогрессирует.

Признаки сниженного АКТГ

При длительном снижении уровня АКТГ, связанном с нарушением работы гипофиза и гипоталамуса, возникает гипофункция надпочечников и щитовидной железы. Дефицит гормонов этих желез проявляется в снижении обменных процессов. Как правило симптомы выражены незначительно.

Гиперпигментация или «бронзовая болезнь» за счет излишней стимуляции меланоцитов и производства меланина (пигмента, отвечающего за окраску кожи). Первыми темнеют открытые участки тела, ореолы вокруг сосков, наружные половые органы и кожные складки.

Похудение. Больные теряют в весе от 3 до 10 кг.

Расстройства пищеварения связанные со снижением сократительной способности желудка и кишечника, а также снижением выработки пищеварительных соков:

  • запоры;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение массы тела;
  • тошнота;
  • боли в животе.

Гипогликемия (снижение сахара в крови) связано с повышенной чувствительностью тканей к инсулину. Сопровождается приступами плохого самочувствия через 2-3 часа после еды.

Снижение артериального давления вызвано нарушением минерального обмена. Сопровождается тошнотой и головокружением.

Слабость вызвана снижением интенсивности обмена веществ. Проявления:

  • выраженная мышечная слабость;
  • боль в мышцах.

Нарушения психических функций возникают при недостаточности системы гипоталамус-гипофиз и снижении уровня Т3 и Т4;

  • депрессия
  • нарушения памяти;
  • безучастность, апатия;
  • вялость, малоподвижность;
  • психоз.

Гипогонадизм. Недостаточная выработка АКТГ и других гормонов гипофиза, управляющих работой половых желез, вызывает дефицит женских половых гомонов эстрогена и прогестерона. Проявления:

  • отсутствие менструаций 6 и более месяцев;
  • недоразвитие наружных (половые губы) и внутренних (матка, яичники) половых органов при гормональных нарушениях, возникших в детском возрасте.

Кратковременное снижение АКТГ не имеет негативных последствий для здоровья.

Дозы гк, мг/сутки (в пересчете на преднизолон):

  • Низкие менее 7,5 мг
  • Средние 7,5-30 мг
  • Высокие 30-100 мг
  • Очень высокие более 100 мг
  • Пульс-терапия более 250 мг

Варианты фармакодинамической терапии глюкокортикостероидов:

  1. Системная (низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, “мини-пульс” терапия, сочетанная (в первую очередь с цитотостатиками).
  2. Локальная(внутрисуставное, внутриректальное и др.)
  3. Местная (мази, капли, аэрозоль)

ГЛАВА 9

Системная терапия глюкокортиКОСТЕРОидами

В таблице 8 представлены режимы дозирования ГК при системной фармакодинамической терапии.

Таблица 8

Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной терапии