Алгоритм оказания помощи при геморрагическом шоке

Септический шок представляет собой терминальную фазу генерализованного септического процесса (иначе говоря – заражения крови), для которого характерно активное развитие патологических процессов в организме, практически не реагирующих на интенсивную реанимационную терапию.

Определение

Травматический шок — угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением. Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови.

Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы. В любом случае травматической шок — явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

Алгоритмы неотложной помощи

Алгоритм неотложнойпомощи при геморрагическом шоке

  1. Срочная остановка кровотечения (при кровопотере 1,5% от массы тела и продолжающемся кровотечении – экстирпация матки, при необходимости перевязка внутренней повздошной артерии на фоне восполнения ОЦК).

  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости искусственная вентиляция легких.

  3. Восполнение кровопотери и дефицита ОЦК. Инфузия проводится со скоростью 200 мл/минуту в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены (скорость инфузии зависит от диаметра катетера, а не от диаметра сосуда) до АД 80-90 мм. с уменьшением скорости инфузии до 150-100-50 мм/минуту.

Объем ИТТ прикровопотере до 1% от массы тела – 20 млна кг/массы тела, при кровопотере 1-1,5%от массы тела – 150-180% от объема кровопотери,при кровопотере 1,5-2% от массы тела –180-220% от объема кровопотери, при кровопотересвыше 2% от массы тела – 200-250% от объемакровопотери.

Заслуживаетвнимания применение 7-7,5% растворахлорида натрия в дозе 3-4 мл/кг массы тела

  1. При критическом ухудшении гемодинамики

  • преднизолон 8 мг/кг массы тела
  • дексазон 1 мг/кг массы тела
Алгоритмы неотложной помощи
  • гидрокортизон 1,5-2 г/сутки;

4.2. вазоактивныепрепараты

  • дофамин 200 мг в 250-500 мл 5% растворе глюкозы (800-400 мкг/мл) со скоростью инфузии начиная с 2-5 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая до желаемого гемодинамического эффекта, но не более 50 мкг/кг в минуту.
  1. Коррекция метаболического ацидоза:

  • 4% раствор натрия гидрокарбоната 2 мл/кг массы тела или до рН мочи 7,5.
  • Стимуляция диуреза:

    * 2,4% растворэуфиллина 3 мг/кг массы тела

    * при низком ЦВДманит или сорбит 0,5-1 г/кг

    * после восполненияОЦК лазикс (фуросемид) 1 мг/кг массы тела

    Во время ИТТ диурезнеобходимо поддерживать на уровне 50-60мл/час

    *трентал 100 мг/250мл изотонического раствора хлориданатрия.

    1. Сердечные гликозиды (при восполненном ОЦК):

    • коргликон 0,06% -1 мл или
    • строфантип 0,05%-0,5 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы

    Алгоритм оказания неотложной помощи при тэла меропрития первой очереди На догоспитальном этапе

    1. Срочная госпитализация в стационар III степени риска

    2. Транспортировка в горизонтальном положении

    3. Катетеризация периферической вены

    4. Кислородотерапия

    5. Измерение АД, ЧСС в динамике

    6. Гепарин 5000-10000 тыс. ЕД внутривенно струйно

    7. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические аналгетики.

    На госпитальном этапе

    Манипуляции:

    1. Катетеризация периферической или центральной вены.

    2. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ

    3. Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реаниации

    Читайте также:  Как диагностировать термоневроз у взрослого человека?

    Мониторинг:

    1. Неинвазивное АД

    2. ЧСС

    3. Пульсоксиметрия

    4. ЭКГ

    5. Температура тела

    Медикаментознаякоррекция:

    1. Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 Ед/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином: 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов

    2. Дезагреганты – аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.

    3. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии – 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней.

    4. Тромболизис: стрептокиназа в\в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.

    5. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики

    6. Вазопрессоры- допмин; и b1 –адреномиметики – добутрекс

    7. Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки.

    Алгоритм неотложнойпомощи у женщин с

    инфекционно-токсическимшоком

    1. Катетеризациянескольких вен, включая центральные.

    2. Перевод на ИВЛ.

    3. Катетеризациямочевого пузыря.

    4. Удаление очагаинфекции.

    5. Клинико-лабораторноеобследование (R–графия легких, общий анализ крови имочи, коагулограмма, посев крови нафлору, ЭКГ).

    6. Медикаментознаятерапия:

    – восполнение ОЦК(рефортан, полиглюкин, плазма, глюкоза10%, кристаллоиды);

    – вазопрепрессорыв зависимости от показателей гемодинамики;

    – антибактериальнаятерапия;

    – мембраностабилизирующаятерапия (аскорбиновая кислота, этамзилат);

    – антигистаминныепрепараты (димедрол, тавигил, супрастин);

    – ингибиторы протеаз(трасилол, контрикал, гордокс);

    – стимуляция диуреза(фуросемид);

    – ингибиторы синтезатромбоксана (аспирин, никотиновая кислота, компламин).

  • Септический шок: клинические рекомендации по лечению и неотложная помощь

    Лечение совмещает медикаментозные, терапевтические и хирургические способы, используемые одновременно.

    Как и в фазе тяжелого сепсиса, неотложная хирургическая обработка проводится для всех первичных и вторичных гнойных метастаз (во внутренних органах, подкожной и межмышечной клетчатке, в суставах и костях) в самые короткие сроки, иначе любая терапия окажется бесполезной.

    Параллельно санации гнойных очагов выполняют следующие неотложные мероприятия:

    • Проводят искусственную вентиляцию легких для устранения проявлений острой дыхательной и сердечной недостаточности
    • Для стимуляции функции сердца, повышения давления, активизации почечного кровотока вливают Дофамин, Добутамин.
    • У больных с тяжелой гипотонией (менее 60 мм рт. ст.) вводят Метараминол для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов.
    • Проводят массивные внутривенные вливания лечебных растворов, включая декстраны, кристаллоиды, коллоидные растворы, глюкозу под постоянным контролем показателей центрального венозного давления и диуреза (выделение мочи) с целью:

    – устранения нарушения кровоснабжения и нормализации показателей текучести крови;

    – выведения бактериальных ядов и аллергенов;

    – стабилизации электролитного и кислотно-щелочного баланса;

    – предупреждения дистресс-синдрома легких (острая недостаточность дыхания на фоне развития отека)- инфузии Альбумина и Протеина;

    – купирования геморрагического синдрома (ДВС-синдрома) с целью приостановить кровоточивость тканей и внутренние кровотечения;

    – восполнения потерь жидкости.

    • При низком сердечном выбросе и безрезультативности сосудосуживающих средств часто используют:

    – Глюкозо-инсулиново-калиевую смесь (ГИК) для внутривенной инфузии;

    – Налоксон для болюсного — быстрого струйного введения в вену (при получении терапевтического эффекта через 3 – 5 минут переходят на инфузионное вливание.

    • Не дожидаясь анализов на выявление возбудителя, начинают антимикробную терапию. В зависимости от развития внутренних патологий систем и органов назначают в больших дозах пенициллины, цефалоспорины (до 12 граммов в сутки), аминогликозиды, карбапенемы в больших дозах. Наиболее рациональной считают комбинацию Импинема и Цефтазидима, которая дает положительный результат даже в случае поражения синегнойной палочкой, повышая выживаемость пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
    Читайте также:  ВСД, панические атаки и алкоголь – пить или не пить, вот в чем вопрос

    Имейте в виду, что применение бактерицидных антибиотиков способно ухудшить положение, вследствие чего возможен переход на бактериостатические препараты (Кларитромицин, Азитромицин, Диритромицин, Клиндамицин).

    Для профилактики суперинфекции (повторного заражения или осложнения на фоне антибактериальной терапии) назначают Нистатин 500 000 ЕД до 4 раз в сутки, Амфотерицин В, Флуконазол, бифидум.

    Далее:

    • Подавляют аллергические проявления путем применения глюкокортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон). Использование Гидрокортизона в суточной дозе до 300 мг (до 7 дней) при шоке позволяет ускорить стабилизацию сосудистого движения крови и снизить смертельные исходы.
    • Введение в течение 4 суток активированного протеина АПС дротрекогин-альфа (Зигрис) в дозе 24 мкг/кг/час уменьшает вероятность гибели пациента при критической фазе острой почечной недостаточности (противопоказание — отсутствие риска кровотечений).

    Кроме того, если устанавливают, что возбудителем сепсиса является стафилококковая флора, добавляют внутримышечные инъекции антистафилококковового иммуноглобулина, вливания антистафилококковой плазмы, человеческого иммуноглобулина, занимаются восстановлением моторики кишечника.

    Септический шок: профилактика

    Чтобы не допустить развития септического шока, требуется:

    • Своевременное хирургическое вскрытие и санация всех гнойных метастаз.
    • Предупреждение углубления развития полиорганной дисфункции с вовлечением в септический процесс более одного органа.
    • Стабилизация улучшений, достигнутых на стадии тяжелого шока.
    • Удерживание кровяного давления на минимально нормальном уровне.
    • Предотвращение прогрессирования энцефалопатии, острой почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, развития состояния «шокового» легкого, устранение состояния острой анурии (задержки мочи) и обезвоживания.

    Возможные осложнения

    1. В самом худшем случае – летальный исход (если этот результат можно рассматривать в качестве осложнения).
    2. В лучшем – серьезное поражение внутренних органов, мозговой ткани, центральной нервной системы с долговременным лечением. Чем короче период выведения из шока, тем менее тяжелые повреждения тканей прогнозируются.

    Инфекционно-токсический шок

    Оформить «Карту вызова СМП».

    Выяснить жалобы, обратить внимание на наличие и выраженность:

    • лихорадки (более t 37,2ºС);
    • слабости, озноба, потливости;
    • сыпи, конъюнктивиты;
    • миалгии, артралгии;
    • головной боли, судорог, нарушения сознания;
    • гипотония;
    • острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
    • дисфункция ЖКТ.

    обратить внимание на характер лихорадки:

    • время начала лихорадки и её длительность;
    • уровень tºС и её колебания в течении часов, суток;
    • симптомы, сопровождающие лихорадку;
    • сезонность, групповой характер.

    Определить возможную причину инфекционно-токсического шока: менингококковая инфекция, грипп, сибирская язва, брюшной тиф и т. д.

    Установить степень тяжести инфекционно-токсического шока:

    • I степень тяжести (ранняя, компенсация): акроцианоз, дыхание не нарушено, АД в норме, умеренная тахикардия, ШИ 0,7-1,0; признаки интоксикации (гипертермия, гиперестезии, боли в мышцах, головная боль); нарушения со стороны ЦНС (возбуждение, чувство тревоги); зрачки сужены, диурез снижен.
    • II тяжести (субкомпенсация): заторможенность, зрачки расширены, t снижена, акроцианоз выражен, холодный гипергидроз, холодные конечности, небольшая одышка, САД — 80 мм рт. ст., пульс 100 уд. в минуту, олигурия, гематурия, рвота «кофейной гущей», мелена.
    • III тяжести (декомпенсация): сознание спутанное или отсутствует, зрачки расширены, t снижена, тотальный цианоз, анестезия кожных покровов, дыхание поверхностное, аритмичное, САД ниже 80 мм рт. ст., ДАД не определяется, пульс нитевидный или не определяется, анурия, РДВС.

    Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др. по показаниям.

    Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия.

    Инфекционно-токсический шок

    Через фельдшера ППВ сообщить в приёмное отделение ЛПУ о поступлении пациента в тяжёлом состоянии.

    Объём и тактика лечебных мероприятий

    Лечить основное заболевание.

    Придать пациенту противошоковое положение.

    Оксигенотерапия по общим правилам.

    Респираторная поддержка по общим правилам при ОДН.

    Читайте также:  Почему болит голова в лобной части и давит на глаза

    Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии (см. раздел «Травматический шок»; «Менингококковая инфекция»).

    Купирование гипертермии.

    • Преднизолон 3-5 мг/кг в/в.

    Транспортировать пациента на носилках с фиксацией.

    Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ с учётом основного заболевания, вызвавшего лихорадку

         

    Осложнения

    Часто все проявления токсического шока больные путают с симптомами обычного простудного заболевания, поэтому пытаются их устранить самостоятельно. В результате они начинают использовать различные препараты, средства, которые вместо пользы, наоборот, только лишь ухудшают состояние.

    Чтобы предотвратить неприятные последствия при появлении первых признаков токсического шока, обязательно нужно вызвать скорую помощь. Только врач сможет провести необходимое лечение, которое поможет не только устранить неприятные проявления, но и спасти жизнь больному.

    Осложнения

    При неоказании своевременной помощи во время инфекционно-токсического шока может появиться целый ряд серьезных осложнений:

    1. Расстройство циркуляции крови, в результате которого внутренние органы не получают необходимого объема кислорода.
    2. Возникновение дыхательной недостаточности с острым течением. Данное состояние проявляется из-за обширного поражения легких, особенно если это состояние спровоцировано пневмонией.
    3. Происходит нарушение свертываемости крови и повышение вероятности формирования тромбов. Эти нарушения могут вызвать сильные кровоизлияния.
    4. Токсический шок может вызвать состояние почечной недостаточности. Если вовремя не провести лечение, то почки могут полностью отказать. Для облегчения состояния назначается пожизненное проведение такой процедуры, как диализ. В тяжелых случаях назначается проведение трансплантации почек.

    Причины СТШ

    Синдром токсического шока вызывают экзотоксин-продуцирующие микроорганизмы, оказывающие системное воздействие на разные органы и ткани, — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и пиогенный β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). В большинстве случаев заболевание возникает не в момент первичного заражения бактериями, а на фоне носительства инфекционных возбудителей при воздействии следующих предрасполагающих факторов:

    • Использование тампонов. Вероятность развития СТШ возрастает при пользовании гигиеническими средствами с повышенными адсорбирующими свойствами и нарушении рекомендуемой частоты их замены.
    • Использование интравагинальных контрацептивов. Наличие во влагалище диафрагм, губок, колпачков создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
    • Нарушение целостности слизистых оболочек. При травмах половых органов, наличии в матке остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, крови после родов и гинекологических операций возникают оптимальные условия для бактериального обсеменения и проникновения микроорганизмов или их токсинов в кровь.

    Неменструальный синдром токсического шока может осложнять хирургические процедуры, при которых применяется перевязочный материал, накапливающий кровь (операции на полости носа с использованием турунд, тампонирование ран и др.), и травматические повреждения кожи. Сочетание указанных факторов с вирусными заболеваниями (ветрянкой, гриппом), приемом иммуносупрессивных препаратов повышает риск развития токсемии и бактериемии.

    Артериальное кровотечение

    При сильной кровопотере возникает травматический шок. Но в случае артериального кровотечения приоритетнее его остановить. При таком виде кровотечения кровь алая, «бьет фонтаном». Необходимо наложить жгут на 10-20 см. выше раны, на артерии. Затягивать нужно так сильно, чтобы на этой артерии не чувствовался пульс.

    Сделав жгут, необходимо указать на нем время наложения, так как передерживать его опасно. Пока вы будете готовить жгут, пусть второй человек будет сдавливать артерию.

    Венозное кровотечение

    При таком кровотечение кровь темная, течет медленно. Первая помощь заключается в наложении давящей повязки на саму рану.