Признаки пенетрации язвенной болезни и прогноз на выздоровление

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Патологическая анатомия перфоративных язв

Перфоративное отверстие обычно имеет округлую форму длиной 0,3-0,5 см с ров­ными, гладкими краями. В большинстве случаев перфорируют хронические каллезные язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Реже прободное от­верстие локализуется на малой кривизне, задней стенке желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки, в области кардии и большой кривизны. Встречаются множественные и сочетанные перфорации язв, в том числе противоположных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (целующиеся, зеркальные язвы).

Стадии развития

Патогенез пенетрации.

  1. Человек живет с данной болезнью довольно долгое время, не лечит ее. В результате хроническое воспаление усиливается, желудочные стенки начинают постепенно разрушаться. К области поражения снаружи присоединяются близлежащие органы. Язва проникает сквозь все его слои. На данной стадии заболевание обратимо, если вовремя обратиться к специалистам.

    На начальной стадии язвы поражаются стенки желудка

  2. Слои стенок поражаются, формируются плотные сращения, органы глубоко проникают друг в друга. При их разрушении проявляется сквозной дефект. Заболевание присутствует только в пределах желудка.
  3. На последней стадии желудочные стенки окончательно разрушаются. Язва оказывается на прилегающих внутренностях, появляется плоский дефект. Структура пенетрируемого органа существенно изменяется. Он становится гораздо плотнее, формируются склеротические процессы. Желудок подвергается серьезной деформации.
  4. Некоторые специалисты выделяют четвертую стадию. Суть ее выражается в следующем: пенетрация затрагивает многие органы, находящиеся в области живота. В месте сращения образуется раковая опухоль.
Стадии развития

На четвертой стадии возможно перерождение заболевания в раковое

Выделяют стадии, характеризующие развитие язвенной болезни желудка:

  • предъязвенное (легкая степень);
  • среднее и тяжелое течение;
  • осложнения;
  • ремиссия после проведенной операции.
Стадии развития

Симптоматика, присущая недугу

Пептическая язва двенадцатиперстной кишки и желудка всегда сопровождается болями. Они являются основным признаком этой патологии, но варьируются по характеру и интенсивности в зависимости от места расположения изъязвления:

  • желудочная сопровождается резкими болезненными ощущениями, возникающими практически сразу после приема пищи. В половине случаев при этой форме патологии отмечается появление у пациентов анорексии и истощения;
  • дуоденальная, развивающаяся в 12-перстной кишке, характеризуется так называемыми «голодными» болями, которые возникают через 2–3 часа после приема пищи или в ночное время, а после того, как человек поест, все неприятные ощущения проходят.

У многих людей, страдающих этой патологией, признаки заболевания могут не вызывать никакого дискомфорта, некоторые испытывают небольшое расстройство желудка, а для кого-то сопровождающая болезнь симптоматика заключается в верхней части живота незначительного жжения.

В том случае, если у человека образовалась язва пептическая, она может сопровождаться тошнотой, переходящей в рвоту с массами, имеющими кофейный цвет, каловыми массами с примесями крови, нарушением аппетита и необъяснимой потерей массы тела.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможновыполнение двухвидов срочных оперативных вмешательств:ушивание пробод-ной язвы или резекция желудка вместес язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

  • больным в детском и молодом возрасте;

  • у лиц с коротким язвенным анамнезом;

  • у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-

сосудистая недостаточность,сахарный диабет идр.);

  • если с момента перфорации прошло более 6 часов;

  • при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстиянеобходимо придерживаться следующихправил:

  • дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

  • линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);

  • линию швов рекомендуется дополнительно перитонизиро- вать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятсярезекция желудка и показаниями для выполненияэтих вмешательствявляются:осложнения язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки,доброкачественные и злокачест-венные опухолижелудка.

Классификация:

  • В зависимости от локализации удаляемой части органа:

  1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный от- дел и часть тела желудка);

  2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

  • В зависимости от объема удаляемой части желудка:

  1. экономные – резекция 1/3-1/2 желудка;

  2. обширные – резекция 2/3 желудка;

  3. субтотальные – резекция 4/5 желудка.

  • В зависимости от формы удаляемой части желудка:

  1. клиновидные;

  2. ступенчатые;

  3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

  1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же- лудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера пато- логии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

  2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

  3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа- настомоз).

В этом отношении существует два основных типа опера-

ции:

  • Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза

«конец в конец»между культей желудка и культейдвена- дцатиперстнойкишки.

  • Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза

«бокв бок» между культей желудка и петлейтощей киш- ки, закрытие культидвенадцатиперстной кишки (вкласси- ческом варианте неприменяется).

Операция по способу Бильрот-1имеет важноепреимуще- ствопо сравнению со способом Бильрот-2:онафизиологична, нарушается естественный пассажпищи из желудка в12-перстную кишку, не выключается из пищеваре-ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1можнотолькопри«малых»резекцияхжелудка:1/3 илиантрумрезекции. Вовсех остальных случаях,из-заанатомических особенностей(за-

брюшинное расположениебольшей части двенадцатиперстной кишкии фиксации культи желудка к пищеводу),сформироватьгастродуоденальныйанастомозочень сложно(высокавероят- ностьрасхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее2/3желудкаприменяютоперацию Бильрот-2в модификации Гофмейстера-Финстерера. Сутьэтой модификации заключается вследующем:

    • культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

    • ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же- лудка;

    • анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно- ободочной кишки;

    • приводящая петля тощей кишки подшивается двумя- тремя узловыми швами к культе желудка для профилак- тики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификацийоперации по Бильрот-2является выключение двенадцатиперстнойкишки из пищеварения.

У 5-20% больных,перенесшихрезекциюжелудка,разви- ваютсяболезни«оперированногожелудка»:демпинг-синдром,синдром приводящей петли(заброспищевых масс в приводя-щую петлю тонкой кишки),пептические язвы,рак культи же-лудка и таких пациентов приходитсяоперировать повторно–выполнять реконструктивнуюоперацию,которая преследует двецели:удаление патологического очага(язва,опухоль) ивключение двенадцатиперстной кишки впищеваре- ние.

При распространенном раке желудкавыполняют гастрэк-томию –удаление всего его удаляют вместе с большими малым сальниками,селезенкой,хвостом поджелудоч-ной железы и регионарными лимфоузлами.

После удаления всего желудкавосстанавливают непрерывностьпищеварительного ка-нала путем пластики этого органа производятза счет петли тощей кишки,сегмента поперечно-ободнойили других отделов толстой кишки.

Тонко- илитолстокишечную вставку соединяют спищеводом и двенадцатиперстной кишкой,восстанавливая,таким образом,естественный пассажпищи.

Ваготомия–рассечение блуждающихнервов.

Показания:осложненные формы язвеннойболезни двена-дцатиперстной кишки и пилорическогоотдела желудка,сопро- вождающиесяпенетрацией,перфорацией.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

  • Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
  • Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
  • Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
  • Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
  • Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
  • Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

ЛЕЧЕНИЕ

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией и резекцию желудка.

Ушивание перфоративной язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язв не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язв, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой деформации выходного отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6-7 см). Затем производят пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Пилороантрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, хроническую язву желудка или хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка.

Экономная резекция желудка показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. Перитонит). При прикрытой перфорации язвы в течение первых 2 суток показана срочная операция. Спустя 2 суток с момента прикрытия при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспалительных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. При этом проводят постоянное отсасывание желудочного содержимого через зонд, назначают лекарственные препараты, снижающие секрецию желудочного сока, вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия в течение 7-10 дней, осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:  Имплантация зубов под наркозом: местный или общий?