Камень в пузырном протоке желчного пузыря

Рак фатерова соска (рак большого дуоденального сосочка) — это злокачественная опухоль, локализующаяся в том месте, где общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.

Роль ретроградной холагиографии и холедохоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей

Кчислу рентгенологических методик,обозначаемых общим термином«холангиография», относят различныеспособы исследования желчных протоков,связанные с прямым введением в нихконтрастного вещества.

Различаютдооперационную, интраоперационную ипостоперационную холангиографию.

Средидооперационных способов наибольшеезначение имеют эндоскопическаяретроградная панкреатохолангиографияи чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическаяретроградная холангиография являетсяодним из наиболее точных методовдиагностики патологии желчных протоков.В настоящее время этот метод достаточношироко применяется в клиническойпрактике. Одним из преимуществ ЭРХГявляется то, что она может использоватьсякак с диагностической, так и с лечебнойцелью. Имеется в виду эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия.

Показанияк ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха(гипербилирубинемия);

2. Повышение активности ферментовхолестаза: щелочной фосфатазы игглутамилтрансферазы;

3. Повышение активности трансаминази прежде всего АлАТ;

4. Расширение гепатикохоледоха более8 мм (интраоперационно или по даннымУЗИ);

5. Камни желчных протоков;

6. Билиарный панкреатит;

7. Папиллостеноз;

8. Острый холангит;

9. Подозрениена ятрогенное повреждение, рубцовоеили опухолевое поражение желчныхпротоков для определения зоны ипротяженности поражения, а такжесостояния вышележащих отделов.

Эндоскопическаяретроградная холедохоскопия(трансдуоденальная фиброхоледохоскопия)позволяет производить визуальнуюдиагностику и лечение патологиивнепеченочных, а иногда и внутрипеченочныхжелчных протоков.

Для этого используютсистему «материнского» дуоденоскопа(Olympus TJF 30, М 20) и «дочернего» холедохоскопа(Olympus CHF ВР 30, Р 20). Холедохоскоп с наружнымдиаметром 3,4 и 4,5 мм свободно проводитсяпо инструментальному каналу диаметром4,2 и 5,5 мм дуоденоскопа и через папиллотомноеотверстие заводится в желчный проток.

После чего выполняют ретроградныйосмотр билиарного тракта. Инструментальныйканал 1,2 и 1,7 мм холедохоскопа позволяетвыполнять различные лечебные мероприятия– промывать протоки, извлекать из нихконкременты, выполнять электрогидравлическуюили лазерную литотрипсию, билиарноедренирование.

Данный метод особенноценен для диагностики и лечения холангита,однако его широкое клиническое применениеограничено из-за достаточно высокойстоимости оборудования, необходимогодля его выполнения.

Холедохоскопия(фиброхоледохоскопия) – исследование иманипуляции в общем желчном протоке -холедохе, выполняются во время открытойили эндоскопической операции.

При помощихоледохоскопа, который вводится вбрюшную полость через один из троакаровво время лапароскопии, а в холедох -через небольшой разрез его, возможноинтраоперационное извлечение из протокажелчных камней.

Показанием клапароскопической холедохоскопииявляется холедохолитиаз.

Наиболеечасто холедохоскоп вводят в просветобщего желчного протока через разрезпузырного протока. В связи с несоответствиемдиаметров холедохоскопа и пузырногопротока, последний, нередко, приходитсядилатировать. В дальнейшем осуществляютвизуальный осмотр стенок и содержимогообщего желчного протока.

При наличииконкремента под контролем зрения егозахватывают с помощью проволочнойкорзинки Дормиа и извлекают вместе схоледохоскопом.

Если общий желчныйпроток содержит несколько конкрементов,процедуру повторяют столько раз, покане будет удален последний камень, чтоможет существенно увеличитьпродолжительность операции в целом.

Даннаяметодика чаще выполнима при наличииодиночных мелких конкрементовгепатикохоледоха. В большинстве случаев,особенно при достаточно больших размерахконкремента или множественном их числе,приходится выполнять широкую холедохотомию.

Унекоторых больных во время холедохоскопииобнаруживают конкремент, вклинившийсяв большой дуоденальный сосочек, которыйне удается захватить корзиной Дормиа.В таких случаях пытаются протолкнутьконкремент в просвет двенадцатиперстнойкишки или разрушают его с помощьюэлектрогидравлического литотриптералибо импульсного лазера.

Холедохоскопиячерез пузырный проток имеет несомненныепреимущества перед холедохоскопиейчерез холедохотомическое отверстие.

Прежде всего, к ним следует отнести то,что при удалении всех камней иудовлетворительной проходимостибольшого дуоденального сосочка нетнеобходимости оставлять дренаж в общем,желчном протоке можно клипировать илилигировать пузырный проток с помощьюэндопетли. Это, в свою очередь, упрощаеттечение послеоперационного периода,сокращает сроки пребывания в стационаре,общие сроки лечения.

Читайте также:  Дивертикул пищевода: виды, причины, симптомы, лечение

Камни в протоках желчи

Холангиолитиаз и холедохолитиаз — синонимы, обозначающие камни в желчных протоках.

Заболевание часто сопровождается воспалительным процессом, поскольку мигрирующие образования раздражают стенки и создают благоприятную среду для развития бактерий.

Болезнь излечима, но довольно опасна, ведь может привести к смертельному исходу, если своевременно не обратиться к врачу и не осуществить лечение.

Где камни появляются?

При первичной разновидности холангиолитиаза отложения образуются непосредственно в желчных протоках.

Но чаще встречается холедохолитиаз вторичного типа, когда камнеобразование происходит в пузыре и, при возникающих нарушениях его сократительной функции, начинается их миграция, и только тогда появляются камни в протоках. Также заболевание случается в виде осложнения после операции по удалению пузыря.

Как распознать?

Закупорка желчных путей поражает клетки печени.

Холедохолитиаз может не беспокоить человека долго: много месяцев или даже лет. Проблемы начинаются, когда камень застрял в протоке и перекрывает ток желчи. Болезнь развивается стремительно. При появлении первых признаков необходима срочная консультация врача. Симптомы, указывающие на патологию:

  • механическая желтуха;
  • острые, приступообразные боли в верхней и верхне-правой части живота;
  • тошнота, рвота;
  • озноб, лихорадка;
  • повышенная температура;
  • пониженный аппетит;
  • упадок сил.

Причины появления

Холестериновые камни имеют желтовато-горчичный окрас и состоят в основном из холестерина, который в организме здорового человека находится в растворенном виде, в желчи.

У людей с избыточным весом, больных сахарным диабетом, гипертонией, атеросклерозом происходит увеличенная секреция холестерина, его кристаллизация и сращивание в более крупные структуры.

При нарушении сократительной способности желчного пузыря малые формы не успевают переместиться в кишечник и дорастают до размера, способного перекрыть желчный проток. Причиной начала процесса камнеобразования служит:

  • наследственная предрасположенность;
  • регулярный прием контрацептивов;
  • травмирование желчных протоков при хирургической операции;
  • насыщенная жирами еда и длительный строгий пост.

Люди, злоупотребляющие алкогольными напитками в группе риска.

Пигментные камни бывают:

  • Черного цвета и состоят из билирубина. Образуются при избыточной выработке вещества печенью. Встречаются у больных с алкогольным циррозом, при длительном периоде гемолиза (разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина). Составляют практически 50% желчных камней у детей.
  • Коричневого окраса. Включают в состав кальциевые соли жирных кислот и билирубинат кальция. Возникают непосредственно в протоках по причине инфицирования паразитами или бактериями. Чаще встречаются в регионах с низкой санитарией и гигиеной.

Чем опасно?

Самые опасные камни, размер которых сопоставим с шириной желчного протока. Большое образование не сможет переместиться из пузыря, а совсем маленькие с небольшими болевыми ощущениями выйдут в кишечник.

Если желчный проход перекрывается частично или полностью, желчь не может свободно перемещаться, застаивается и, под воздействием кишечной микрофлоры, инфицируется. При инфицировании жидкость меняет цвет на темно-коричневый, становится мутной. Бактерии перемещаются в печень и способствуют появлению цирроза печени.

В случае перекрытия части протока из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, возникает панкреатит, острые формы которого требуют быстрого хирургического вмешательства, чтобы не допустить летального исхода.

Лечение холедохолитиаза

С помощью ударной волны происходит дробление камня.

Лечение холангиолитиаза невозможно только с использованием медикаментов, включения, мешающие свободному току желчи, нужно удалять хирургически. Возможно несколько вариантов:

  • Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия — распространенный способ, когда камень удаляется через небольшой прокол. При необходимости устанавливается стент.
  • Литотрипсия — удаление желчных камней путем дробления. Фрагменты удаляют либо они выходят самостоятельно.
  • Прямое удаление. Приходится делать, когда другие методы невозможны. Это самый сложный вариант в связи с конфигурацией желчной выводящей системы.

Меры профилактики и прогнозы

К сожалению, лечение холедохолитиаза не означает избавление от проблемы навсегда, около 14% людей, с извлеченными из желчных протоков камнями, в течение 15 лет ощущают симптомы повторно.

Читайте также:  Признаки и способы лечения узлового зоба щитовидной железы

Но существует возможность предотвратить камнеобразование. Прежде всего, избавляются от лишнего веса и паразитов в организме.

Рекомендуют изменить рацион, употреблять растительную клетчатку, съедать меньше жирной пищи, а также больше двигаться и включить в ежедневный график прогулки пешком.

Патогенез

Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне. При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами. В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.

За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст. желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме. Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.

О предпосылках возникновения недуга

При блокировании желчной системы камнями возникают условия для размножения бактерий. Инфицирование органов происходит за счет того, что болезнетворные микроорганизмы попадают в кровоток и транспортируются к другим органам. Чаще всего камни в протоках становятся причинами холангита и панкреатита. Разница в плане локализации между двумя заболеваниями есть. При холангите воспалительный процесс концентрируется в желчном протоке, при панкреатите — в области желчного пузыря либо печени. Оба вида воспалений представляют угрозу для жизни человека. Только своевременное обнаружение в протоках печени и других внутренних органах камней, вовремя принимаемые меры дают шанс избежать осложнений. Немаловажную роль в профилактике образования камней играет строгое соблюдение пациентом диеты. Проблема того, как удалить камни в желчных протоках, в печени, почках, мочевом пузыре, решаема. Ведущим методом удаления кристаллических образований является хирургический. Диете и медикаментам отведена вспомогательная роль.

Положительный результат и благоприятный диагноз выздоровления возможны только при комплексном применении мер.

Специалисты рекомендуют людям, перенесшим операции по удалению желчного пузыря, не ориентироваться исключительно на собственные ощущения и регулярно проходить аппаратную диагностику. Если камень появился в протоке, это не гарантирует появление симптомов, свойственных желчнокаменной болезни. Важно учитывать: значительную группу пациентов, у которых есть инородные кристаллические образования после хирургического вмешательства, составляют те, у кого нарушен обмен веществ и функционирование эндокринной системы. Предпосылками повторного появления камней являются:

  • сахарный диабет;
  • глютеновая болезнь;
  • цирроз печени.

По своему составу камни представляют смесь конкрементов, участвующих в переваривании и всасывании жиров. В состав образований входят холестерин, кальций, соединения билирубина.

Диагностика

Аппаратные исследования помогут выявить патологические изменения на ранних стадиях. Желтуха в сочетании с печеночными коликами дает возможность поставить предварительный диагноз довольно точно. Химические анализы позволяют определить некоторые особенности течения заболевания, но не определяют их локализацию или размер. Поэтому врач обязательно дает направление на один из инструментальных методов обследования:

  • УЗИ;
  • обзорную рентгенографию;
  • прямую холецистохолангиографию;
  • эндоскопическое УЗИ;
  • непрямую холецистохолангиографию;
  • ЭРХПГ;
  • гепатосцинтиграфию;
  • холесцинтиграфию;
  • КТ и МРТ.
Читайте также:  10 Упражнений по Дикулю и Бубновскому при грыжах шейного отдела спины

Наиболее распространенными считаются 2 метода:

  • УЗИ брюшной полости. Это относительно недорогое исследование при грамотной настройке аппарата позволяет определить наличие камней более 2 мм. Но не все части желчевыводящей системы хорошо доступны в связи с глубиной расположения.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Помимо диагностики, ЭРХПГ позволяет закрепить результат хирургической операции, иногда даже избежать ее. Недостаток — осложняется панкреатитом.

Чтобы выявить наличие образований в желчных протоках, стоит обратиться к специалисту. Врач изучит клиническую картину патологии, соберет анамнез, выполнит перкуссию и пальпацию пораженной зоны.

Чтобы исключить присутствие инфекции, непременно выполняют общий анализ крови. Также проводится биохимия, которая позволяет оценить работу поджелудочной и печени.

Однако самым информативным способом оценки состояния пораженных органов являются инструментальные процедуры. УЗИ помогает обнаружить кристаллические образования в протоках. Если в этой зоне присутствуют обтекаемые конкременты, их сложно визуализировать.

В такой ситуации показано применение эндоскопического ретроградного метода диагностики. Во время процедуры применяется контрастное вещество. Все манипуляции могут осуществляться через прямую кишку или ротовую полость. Эндоскопическая холангиография помогает визуализировать камни, оценить их размеры и зону расположения.

Есть еще один действенный метод, который тоже подразумевает применение контрастного раствора, – внутривенная холангиография. При склонности к аллергии такую процедуру нужно применять крайне осторожно. Ее проводят исключительно при отсутствии эффективности остальных методик.

Рентгенография используется довольно редко. С помощью изображения, полученного вследствие манипуляции, можно отобразить присутствие кальцифицированных камней. Холестериновые образования выявить этим методом нельзя.

Симптомы холедохолитиаза

Около 15% всех случаев холедохолитиаза протекают бессимптомно. Такое течение наблюдается у пациентов с удаленным желчным пузырем и в тех случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки, с которой связаны основные проявления заболевания.

Одним из первых симптомов холедохолитиаза является боль. Она носит глубокий висцеральный характер, частично напоминает боль при остром холецистите; может быть тупой, ноющей или достаточно резкой, с небольшими изменениями интенсивности. Боль локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто отдает в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, болевой синдром может приобрести опоясывающий характер, как при остром панкреатите. Если в этом отделе камень не блокируется, он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа.

Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.

Осложняется холедохолитиаз холангитом, панкреатитом, при длительном течении – вторичным билиарным циррозом. При присоединении холангита (воспаления желчных путей), кроме основных симптомов, у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость). Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень ферментов поджелудочной железы. Цирроз печени развивается долго, после частых рецидивов холедохолитиаза, осложнявшихся холангитом.