Аноректальные свищи (свищи прямой кишки)

В большинстве случаев (в 90%) причиной формирования свищей становится парапроктит. Также, параректальный свищ может быть следствием следующих патологических состояний:

Лечение свища прямой кишки

Лечения свищей прямой кишки только хирургическое. При простых свищах операции технически сравнительно не сложные. Чем больше мышечных волокон «захватывается» свищом, тем сложнее является свищ по своему характеру и тем сложнее оперативное вмешательство. В любом случае единственным на сегодняшний день методом является оперативный, который позволяет радикально удалить весь свищевой ход и излечить больного от свища. Кроме того, во время операции свища желательно удаление сопутствующего геморроя, анальной трещины и других заболеваний, что позволяет за один раз избавить больного от всех или, по крайней мере, большинства проктологических заболеваний. Операция свища переносится сравнительно легко. После удаления даже сложных свищей болевой синдром не сильно выражен, в постельном режиме больные практически не нуждаются.

В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре Центра до полной нормализации общего состояния. Через 4—8 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. После операции обычно в течение нескольких дней больные принимают ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, кетонал, залдиар в неинъекционной форме). Со следующих суток после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (больше горячие) лежачие ванны, которые улучшают самочувствие и ускоряют заживление раны.

После ванны накладывается повязка с мазью левомиколь или пастеризан. Перед каждым стулом первые дни принимаются обезболивающие таблетки и слабительные (дюфалак, мукофальк и др.) что облегчает дефекацию. После стула больной принимает ванну с горячей водой. Полное заживление раны обычно происходит в сроки до 25 — 30 дней. При сложных свищах эти сроки удлиняются. Здесь работает принцип — лучше позже пусть заживет рана, но при этом — с минимальной травмой сфинктера. Это позволяет сохранить нормальный тонус сфинктера прямой кишки.

Полные, неполные и внутренние свищи

Чаще всего, у свищей заднего прохода есть входное и выходное отверстие.

Полный свищ

В тех случаях, когда входное отверстие свища располагается на стенке прямой кишки, а выходное на коже вокруг заднего прохода говорят о полном свище. Нередко, у одного свища может быть несколько входных отверстий, которые в глубине тканей окружающих прямую кишку соединяются в один извилистый ход, который затем открывается выходным отверстием на коже.

Неполный свищ

О неполном свище говорят, когда у свища есть только входное отверстие. Неполные свищи обычно быстро превращаются в полные, так как микробы, которые накапливаются в них, постепенно разрушают ткани вокруг кишечника и «прорывают ход» наружу.

Установка колостомы

В большинстве случаев колостомия только первый этап хирургического вмешательства, второй -восстановление целостности кишечной трубки, то есть закрытие стомы. Второй этап для пациента самый важный, как правило, при раке планируется с отсрочкой на несколько месяцев, при доброкачественных и воспалительных процессах — на несколько недель.

Читайте также:  Как вылечить пупочную грыжу у грудничка?

Всегда предпочтительно плановое хирургическое вмешательство с активной предварительной подготовкой больного, что улучшает течение послеоперационного периода и восстановление пациента. В экстренном порядке колостомия проводится при кишечной непроходимости любой этиологии или «остром животе», то есть когда операция выполняется по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство требует общего наркоза и серьёзного анестезиологического пособия, потому что операция довольно продолжительна.

При плановой хирургии с высокой вероятностью наложения колостомы перед разрезом кожи хирург маркером намечает место вывода кишки на брюшную стенку. В этой зоне не должно быть старых рубцов, выбранная под стому площадка должна быть достаточной для крепления пластины калоприемника.

В зависимости от локализации патологического процесса, выводное отверстие может располагаться в подреберье или чуть выше подвздошной области справа или слева. Отверстие формируется там, где калоприемник не будет деформироваться при движениях корпуса или мешать пациенту, то есть не на линии талии, не в паху, не рядом с тазовыми костями, не у пупка.

После рассечения живота проводится ревизия — тщательный осмотр брюшной полости, далее рассекается кишечник. После резекции патологического участка или гемиколэктомии, на прямой кишке — экстирпации, хирург приступает к созданию колостомы. Затем проводится повторная ревизия и завершающий этап операции — закрытие раны. На операционном столе пациенту наклеивают специальный послеоперационный калоприемник, позволяющий следить за состоянием стомы и перевязывать рану.

Сложность течения послеоперационного периода зависит от исходного заболевания и состояния, в котором пациент попал на операционный стол.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Ход оперативных вмешательств

Существует несколько разновидностей операций при лечении свища прямой кишки.

Рассечение патологического образования может осуществляться двумя методами – лигатурным и одномоментным разрезом.

При первом свищ и окружающие ткани перевязываются нитками. Образовавшуюся лигатуру каждые 5 дней развязывают и завязывают заново, постепенно отсекая патологические ткани от здоровых. Весь ход операции обычно осуществляется за месяц. Существенный недостаток метода – долгое заживление и длительный болевой синдром после, также в дальнейшем может снижаться функциональность анального сфинктера.

Ход оперативных вмешательств

Метод одномоментного иссечения более простой и доступный. Через внешнее отверстие проводится хирургический зонд внутрь свищевого канала, конец которого необходимо вывести за границы анального отверстия. После по зонду осуществляется рассечение патологических тканей. В образовавшуюся раневую поверхность прикладывается примочка с лечебной мазью. Зона оперативного вмешательства постепенно заживает и эпителизируется.

Одномоментное рассечение имеет недостатки – долгое заживление раны, риск рецидива, возможность задеть анальный сфинктер во время операции.

Узнайте из этой статьи, как лечить гнойный парапроктит.

Следующая разновидность подразумевает под собой одномоментное иссечение с зашиванием образовавшейся раневой поверхности. Отличия имеются в способах накладывания швов.

Первый способ заключается в зашивании раны наглухо. После рассечения и удаления патологических образований внутрь засыпается стрептомицин. Затем рана зашивается в несколько этажей шелковыми нитями.

Швы снимают приблизительно спустя 2 недели после операции. Они достаточно прочные, риск расхождения минимален.

Ход оперативных вмешательств

Второй способ подразумевает под собой окаймляющий разрез вокруг свища. Последний полностью удаляется до слизистой оболочки, после поверхность засыпается антибактериальным порошком, рана зашивается наглухо. Наложение швов может осуществляться как с наружной стороны, так и со стороны кишечного просвета.

Некоторые хирурги предпочитают не зашивать рану наглухо, только ее отверстия. В просвет прикладываются тампоны с мазями, которые способствуют заживлению. Такая методика практикуется довольно редко, так как риск расхождения довольно высок.

Читайте также:  Пневмоторакс легких – что это такое? Симптомы, причины и лечение

Важно отметить, что главная цель любого вида вмешательства – сохранить функционирование сфинктера в полном объеме.

Аноректальный свищ

Условно аноректальные свищи делят на:

  • полные, то есть канал соединяет прямую кишку с областью промежности;
  • неполные – выходное отверстие, которого находится внутри человеческого тела.

По локализации и по отношению к сфинктеру свищи прямой кишки делятся на следующие типы:

  • экстрасфинктерные (находящиеся вне сфинктера);
  • чрезсфинктерные (проходящие чрез сфинктер);
  • интрасфинктерные (образовавшиеся внутри сфинктера).

Причины

Первое место среди факторов вызывающих аноректальный свищ занимает парапроктит. При остром парапроктите развивается спонтанный гнойный абсцесс, который по ходу развития ищет выход, дренирует.

Прорыв абсцессного содержимого простилается в виде канала чрез ткани и кожный покров промежностной области.

Исключительные случаи, когда абсцесс простилает свой выход во влагалище, мочевом пузыре или в экскавациях малого таза.

Причины второго плана — это Болезнь Крона. Гранулематозные изменения желудочно-кишечного тракта — энтериты, колиты и проктиты ведут к образованию множества язв. Язвенный процесс распространяется по всем отделам ЖКТ, присоединение вторичной инфекции приводит к гнойным образованиям. Дренирование абсцессов ведет к образованию фистулы, по научному это «свищ заднего прохода».

Кроме парапроктита и болезни Крона, вызывающих свищи есть еще болезни прямой кишки такие как злокачественные новообразования как аденокацинома и гранулематоз, дивертикулиты и механические травмы, полученные в результате разного рада аварий. У женщин ректальный свищ возникает после трудных родов.

Симптомы

Жалобы на незначительные боли и неприятные ощущения в области заднего прохода. Постоянные фистульные выделения в виде гноя, кала, сукровичной жидкости, газов, крови и комбинированного характера из анальной зоны – явные признаки того, что присутствует свищ прямой кишки.

Диагностика

При локальном осмотре заднего прохода и промежностной области визуально видны отверстие фистульного образования, а также при надавливании патологического места выделяется некоторое количество кишечного содержимого или гноя со специфическим запахом.

При ректоманоскопии обнаруживается, входное отверстие аноректальной фистулы Пальпаторно ощущается вход и тяж свища. Часто через свищ можно пропустить зонд, с помощью которого составляется полная картина образовавшегося канала.

Лечение

Данную болезнь профессионально можно отнести к проктологическим заболеваниям, если только не присутствуют онкологические патологии типа злокачественных опухолей. Лечится аноректальный свищ исключительно хирургическим путем.

При остром парапроктите требуется немедленное вскрытие абсцесса, ни в коем случае, не нужно ждать пока гной просочится чрез ткани. Фистулы даже после операции могут возникать повторно. В случае болезни Крона и при язвенных колитах постоператорное заживление протекает медленно с частыми инфекционными осложнениями.

Надо отметить что при диагнозе свищ прямой кишки, лечение даст положительный эффект, если комплексно применить хирургическое удаление и медикаментозную терапию антибиотиками широкого спектра действия типа Линкомицина, Эритромицина, Левомецитина. Но, медикаментозная терапия является лишь дополнением к хирургическому лечению.

Диагностика

Диагностика свищей осуществляется на осмотре проктолога.

Пациент располагается на гинекологическом кресле. Наружное свищевое отверстие в области анального отверстия определяется визуально. Наличие рубцовой ткани по ходу свища можно выявить с помощью пальцевого исследования. Однако этот метод подходит для интрасфинктерных и транссфинктерных свищей. Экстрасфинктерные свищи диагностировать подобным методом нелегко.

Диагностика

Также для диагностики свищей проводятся:

  • Сфинктерометрия – метод аппаратной диагностики, применяемый для оценки тонуса сфинктера.
  • Зондирование свища – определение направления свищевого хода.
  • Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки.
  • Фистулография – рентгеновское исследование с применением контрастного вещества.
  • УЗИ прямой кишки.
Читайте также:  Год на больничном с туберкулезом дают инвалидность?

Какая свищ прямой кишки операция поможет устранить полностью?

Существует несколько вариантов оперативного вмешательства при свищах прямого прохода. Среди них наиболее часто используются:

  1. иссечение свища;
  2. лигатурная техника;
  3. лоскутная техника;
  4. использование фибринового клея;
  5. биологическая пластика.

Иссечение свища прямой кишки – наиболее простая по своей технике хирургическая операция. Используется примерно у 95 процентов больных людей. Врач просто иссекает измененные ткани свища и сшивает вместе для полного срастания его стенки. В течение 2 месяцев на месте вмешательства образуется рубец из соединительной ткани.

Лигатурная техника требует нескольких оперативных вмешательств. Но при этом сохраняется естественная мышечная и слизистая ткань.

Техника наложения лоскута заключается в том, что во время оперативного вмешательства хирург берет лоскут кожи с области вокруг анального отверстия и с помощью этой ткани закрывает полость свища.

Использование фибринового клея – это не оперативное вмешательство. После подготовки больного в полсть свища вводится состав, который стимулирует быструю грануляцию его стенок и полное зарастание. Обычно эффект сохраняется на протяжении 15 – 20 месяцев, после чего требуется повторная процедура.

Биологическое протезирование на данный момент не является достаточно успешным. Используется только в случаях осложненных свищей, при которых не возможно проведение операции по иссечению его стенок.

Классификация

Прямокишечный свищ по характеру свищевого хода подразделяют на следующие виды:

  • полный;
  • неполный;
  • внутренний.

Полными свищами называются ходы с двумя или несколькими наружными отверстиями, одни из которых находятся в просвете анального канала, а другие расположено на кожном покрове рядом с анусом. Полный свищ прямой кишки может иметь множество выходных отверстий, однако во всех случаях имеется сообщение между просветом прямой кишки и поверхностью кожного покрова.

Неполным называется свищ, при котором свищевой ход из перианальной клетчатки выходит только на слизистую оболочку или только на кожный покров. Иными словами, неполным свищом является фистула, сообщающаяся со своего рода слепым мешком, внутри которого развивается и поддерживается гнойный процесс.

Классификация

Внутренними называются свищи прямой кишки, имеющие одно или несколько отверстий свищевого хода, открывающихся только в просвете кишечника.

По расположению выходного отверстия относительно ануса прямокишечный свищ может быть передним, задним и боковым. По локализации относительно анального сфинктера интрасфинктерным, транссфинктерным или экстрасфинктерным. Интрасфинктерными являются свищи, наружное отверстие которых находится непосредственно в области анального сфинктера. Транссфинктерные свищи открываются вне сфинктера, однако их свищевые ходы проходят через него. Как правило, это множественные свищи, сопровождающиеся развитием рубцевания окружающих тканей. Экстрасфинктерные свищи не затрагивают анальный сфинктер. Свищевой ход при этом либо огибает его, либо открывается на слизистой прямой кишки не доходя до сфинктера.

Также существует классификация, подразделяющая свищи прямой кишки на 4 степени сложности:

  • 1 степень: единичный свищевой ход, рубцовые изменения отсутствуют;
  • 2 степень: свищевой ход единичный, вокруг его наружного отверстия формируются рубцы, гнойных полостей в виде карманов нет;
  • 3 степень: узкое выходное отверстие свищевого канала или несколько свищевых ходов, открывающихся через одно отверстие, в перианальной клетчатке имеется гнойная полость;
  • 4 степень: множественные гнойники и инфильтраты вокруг прямой кишки, несколько свищевых ходов, выраженная рубцовая деформация перианальной области.