Анальный сфинктер — спазм, недостаточность, дефекты

Частая причина – акушерская травма, тяжелые роды, использование акушерских щипцов и др., и — неудачные операции на анальном канале, чаще после операций сложных свищей, анальных трещин, геморроя и других.

Новые статьи

  • Щелочноземельные металлы (9-й класс)
  • Взаимное влияние атомов в молекуле и способы его передачи
  • Решения Медь растворили в концентрированной
  • Оксиды щелочноземельных металлов
  • Калорийность Сердце говяжье
  • Соли: классификация и химические свойства
  • Как изменяются свойства химических элементов в подгруппах периодической системы менделеева
  • Скорость химической реакции
  • Упражнения для рук в тренажерном зале – самые эффективные комплексы для мужчин и женщин 1 2 упражнения для мышц рук
  • Свойства сероводородной кислоты

Фундопликация по Ниссену

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

  1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
  3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
  5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

  1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
  2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
  3. Старческий возраст.
  4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.
Читайте также:  Имплантация зубов под наркозом: местный или общий?

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

  1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
  2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

  • освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
  • в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
  • нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
  • прошивание стенки желудка и пищевода;
  • крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
  • сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

  1. Рецидив заболевания.
  2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
  3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
  4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
  5. Перекрут манжетки.
  6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

2-й этап – вагинальная пластика со стороны промежности

Передняя кольпорафия (пластика передней стенки влагалища)

Дефекты передней стенки влагалища включают цистоцеле с (или без) снижением т.н. уретральной поддержки. Классически передняя кольпорафия применяется для восстановления центральных дефектов. Суть операции состоит в удалении излишков растянутой влагалищной стенки, зашивании и укреплении центрального дефекта перивезикальной фасции.

Читайте также:  Дренирование желчных путей: суть, виды, показания и противопоказания

Для создания дополнительной уретральной поддержки может быть использовано сшивание пубоуретральных связок т.н. субуретральная пликация (по Kelly). Важно подчеркнуть, что ни одна из этих операций не является способом лечения недержания мочи.

При выполнении передней кольпорафии слизистую оболочку влагалища необходимо отсепаровывать без подлежащей перивезикальной фасции, но в то же время достаточно широко, для интраоперационной диагностики ее паравагинальных дефектов. При обнаружении паравагинальных дефектов перивезикальной фасции их следует устранять, применяя влагалищный или абдоминальный доступ, используя традиционную или лапароскопическую методику.

Задняя кольпорафия

Традиционно для исправления ректоцеле применяется задняя кольпорафия. Задняя кольпорафия достигается рассечением слизистой оболочки задней стенки влагалища, отсепаровкой ее от ректовагинальной фаскции и затем наложением срединных погружных швов.

Кольпоперинеолеваторопластика (задняя пластика с леваторопластикой)

Эта операция выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, расширении hiatus genitalis и наличии ректоцеле. Восстановление дефекта требует рассечения слизистой оболочки влагалища, выявление фасциального дефекта и сближения краев фасции. Во время операции резецируют излишки слизистой оболочки растянутой задней стенки влагалища, зашивают и укрепляют ректовагинальную перегородку с периректальной фасцией, при необходимости сужают hiatus genitalis за счет сведения краев леваторов и восстанавливают сухожильный центр промежности. При наличии энтероцеле находят и выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, а затем кисетным краев фасции. По показаниям зашивают переднюю стенку прямой кишки и восстанавливают ее наружный сфинктер.

Недостаточность анального сфинктера (анальное недержание, анальная инконтиненция)

Недостаточность анального сфинктера (НАС) – состояние, при котором человек полностью или частично не может удерживать содержимое прямой кишки.

Причины:

Недостаточность анального сфинктера (анальное недержание, анальная инконтиненция)
  • травмы запирательного аппарата прямой кишки;
  • роды;
  • нервно-рефлекторные расстройства;
  • ункциональная недостаточность анального сфинктера, обусловленная выраженными изменениями мышечных структур (при выпадении прямой кишки, геморрое с выпадением внутренних геморроидальных узлов, воспалительных заболеваниях толстой кишки, пороках развития прямой кишки и анального канала).

Классификация НАС

  1. По форме:– органическая;– неорганическая (функциональная);

    – смешанная.

  2. По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:– на передней стенке;– задней стенке;– боковой стенке;– нескольких стенках (сочетание дефектов);

    – по всей окружности.

  3. По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):– 1-я степень — недержание газов;– 2-я степень — недержание газов и жидкого кала;

    – 3-я степень — недержание газов, жидкого и твердого кала.

  4. По протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:– до 1/4 окружности;– 1/4 окружности;– до 1/2 окружности;– 1/2 окружности;– 3/4 окружности;

    – отсутствие сфинктера.

Читайте также:  Заболевания прямой кишки: симптомы и лечение

Диагностика

  1. Сбор анамнеза. В ходе беседы с пациентом врач выявляет возможные причины недержания.
  2. Осмотр пациента проводят на гинекологическом кресле. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки.
  3. Оценка анального рефлекса.

    Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера.

  4. Пальцевое обследование прямой кишки.
  5. Ректороманоскопия.
  6. Проктография с ирригоскопией.
  7. Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки.

    – Аноректальная профилометрия.

    – Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние нервных путей мышц запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

  8. Эндоректальное УЗИ.
  9. Подробнее с описанием диагностических методов Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.
Недостаточность анального сфинктера (анальное недержание, анальная инконтиненция)

Лечение

Консервативное — направлено на улучшение нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки и включает электростимуляцию, медикаментозную терапию и лечебную физкультуру;

Хирургическое лечение. Показания:

  • Невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами;
  • недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала;
  • нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказания: поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности

Недостаточность анального сфинктера (анальное недержание, анальная инконтиненция)

Какие операции применяют при НАС?

  • Сфинктеропластика
  • Сфинктеролеваторопластика
  • Сфинктероглютеопластика (замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы)
  • Глютеопластика (формирование сфинктера длинными лоскутами большой ягодичной мышцы)
  • Грацилопластика (формирование сфинктера нежной мышцей бедра)
  • Имплантация искусственного сфинктера
  • Инъекционный метод – инъекции силиконовых биоматериалов в область дефекта сфинктера под УЗ-контролем.

Выбор метода лечения осуществляется врачом колопроктологом с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.