Адреналэктомия – лапароскопическая адреналэктомия.

Понятие полостной операции

К сожалению, многие заболевания можно вылечить только при помощи оперативного вмешательства. Полостная операция – традиционный способ решения хирургических проблем. Даже в эру малоинвазивных технологий, метод открытого доступа находит широкое применение.

Суть методики заключается в проведении лечебных мероприятий при обеспечении прямого доступа к больным органам. Для этого выполняют послойное рассечение передней брюшной стенки с последующим расширением трепанационного окна специальными инструментами.

Длина разреза зависит от показаний к открытой операции. В дальнейшем хирург выполняет необходимые манипуляции, и накладывает швы, слой за слоем сшивая разрезанные ткани. Операция проводится под общим наркозом.

Иногда допускают применение эпидуральной (региональной) анестезии, когда лекарственные вещества для обезболивания и потери чувствительности вводят в эпидуральное пространство позвоночника. При выборе такого способа человек остается в сознании, отключенной остается только нижняя часть туловища.

Абдоминальная хирургия сопровождается большой травмой живота, но имеет очевидные преимущества, которые в ряде случаев имеют огромное значение, особенно когда речь идет о борьбе за жизнь пациента.

Описание операции

Лапароскопическую нефрэктомию назначают для проведения через определенный срок, отведенный на подготовку к вмешательству. Именно от правильности выполнения таких мероприятий в какой-то мере зависит исход операции и продолжительность реабилитационного периода.

Подготовка пациента

Так как лапароскопический доступ и ход операции предполагают использование общего наркоза, больному требуется тщательное обследование. Это позволит снизить риск осложнений во время нефрэктомии.

К подготовительным мероприятиям относят:

1. Выяснение состояния дыхательных органов. Важно, чтобы деятельность легких и бронхов не была патологически изменена, ведь действие общего наркоза вызывает угнетение их функций.
2. Проведение урографии. Необходимы точные рентгеновские снимки каждого органа мочевыводящих путей. Это позволяет грамотно спланировать оперативное вмешательство.
3. Исследование кретинина в крови на количественный показатель. Если его объем повышен, это сигнализирует о почечной недостаточности.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. С помощью таких диагностических мероприятий исследуют состояние почки, определяют размер, локализацию конкрементов или других патологических включений, в том числе и опухоли.
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сосудов брюшного отдела. Назначают процедуры для выявления венозного тромбоза в сплетениях, связанных с пораженным органом.
6. Также предписывают анализ крови, исследование мочи, флюорографию, диагностику организма на половые инфекции.

Перед оперативным вмешательством человеку требуется очистительная клизма. Примерно за 12 часов (точнее определит врач) больному необходимо окончить последний прием пищи и сократить объем потребляемой жидкости.

Ход процедуры

Перед тем, как начать удалять почку (или ее часть), человеку вводят общий наркоз. Далее производят установку катетера с баллоном в мочеточник, который обеспечивает фиксацию просвета и определенную степень расширения лоханки почки.

Больного укладывают на спину, под нижние конечности устанавливают бобовидный валик для облегчения переворота оперируемого. Брюшной отдел заполняется газом. У пупочного отдела устанавливают троакар и трубку с видеокамерой на конце. Это позволяет следить за ходом операции на экране монитора. Человека переворачивают на бок путем сдувания бобовидной подушки. Туловище фиксируют.

Далее производят пережатие сосудов и мочеточника с помощью скобок (специальным лапароскопическим степлером). Через небольшие отверстия вводят хирургические инструменты, впоследствии используемые для удаления органа или его части.

После того, как удалили почку, ее образец подвергают гистологическому исследованию. Далее троакары извлекают, а раны и области с травмированием кожи зашивают саморассасывающимися нитями. Уже на следующие сутки разрешается кушать.

Период после операции

На протяжении первых суток послеоперационного периода запрещаются любые резкие движения и занятие положения лежа на спине. В противном случае можно вызвать соскальзывание швов с ножки удаленного органа. Ограничение снимают примерно на 3-4 сутки.

Чтобы снизить риск тромбообразования, человеку рекомендуют специальные дыхательные упражнения и легкие физические. После оперативного вмешательства разрешено проводить полоскание рта и употреблять небольшой объем жидкости. Принимают пищу лишь на 2 день.

На реабилитационное время может уйти, порой, до полутора лет. В данный период исключают повышенные физические нагрузки. На протяжении первого месяца показано ношение специального бандажа. Устанавливают режим питания в индивидуальном рекомендациями в послеоперационный период выступают:

• повышение защитной функции организма путем закаливания, принятия контрастного душа;
• соблюдение личной гигиены мочевыводящих путей;
• правильное питание (приготовление пищи должно проходить только на пару);
• соблюдение режима труда и отдыха;
• прохождение контрольных обследований.

Вернуться к профессиональной деятельности можно спустя несколько месяцев после нефрэктомии, но только если отсутствуют осложнения.

Достоинства и недостатки такой хирургии

Малоинвазивная хирургия имеет множество подтвержденных медицинской практикой достоинств, но в то же время не лишена и некоторых недостатков.

Преимуществами эндоскопических малоинвазивных операций являются:

1. Малая травматичность, практически не повреждаются здоровые ткани – кожа, мышцы, кровеносные сосуды.
2. Минимальные ощущения боли, часто не требующие общего наркоза и релаксации мышц.
3. Хорошая визуализация оперируемого объекта, возможность увеличить изображение, проникнуть в труднодоступные участки тела.
4. Небольшая продолжительность операции.
5. Короткий период госпитализации, не превышающий 1-3 суток.
6. Быстрая послеоперационная реабилитация.
7. Минимальное число осложнений.
8. Хороший косметический эффект по сравнению с большими разрезами.
9. Быстрое восстановление трудоспособности больного.

Недостатком видеохирургических операций является их высокая себестоимость, требующая дорогостоящей аппаратуры и специально подготовленных в этой области хирургов.

Также имеются ограничения к ее применению, например, если нужно выполнить радикальную расширенную операцию при раке, а также при трансплантации органов. Хотя эта область развивается, и уже выполняются операции по эндоскопической пересадке почки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Рассматривая опыт выполнения эндовидеохи­рургических адреналэктомий в различных клиниках, можно сделать вывод о том, что частота неудач и ос­ложнений не превышает таковую при открытых опе­рациях.

Из послеоперационных осложнений можно выде­лить несколько групп:

Осложнения, связанные с введением троака­ров (кровотечение из троакарных ран, форми­рование гематом в точках проколов). Тромботические осложнения вен нижних ко­нечностей (флеботромбоз, тромбоэмболия ле­гочной артерии). Кровотечения (кровотечения из центральной вены надпочечника и из сосудов окружающей клетчатки). Повреждения паренхиматозных органов (пече­ни, селезенки, поджелудочной железы). Длительный парез кишечника- нехарактерное осложнение для эндовидеохирургической ад­реналэктомии, однако его возникновение воз­можно и обусловлено манипуляциями в забрю­шинном пространстве с последующим отеком данной области, что и поддерживает парез. Гнойно-воспалительные осложнения (абсцес­сы развиваются при условии отсутствия адек­ватного дренирования зоны операции.

В заключении уместно обобщить все вышеизло­женное, выделив ряд моментов, имеющих принци­пиальное значение в обеспечении успешного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия пока­зана при доброкачественных гормонально неактивных и активных опухолях надпочечников диамет­ром до 6 см, без инвазии в окру­жающие ткани. Вопрос о возможности применения данного метода в хирургическом лечении злокаче­ственных опухолей, а также образований надпочеч­ников больших размеров нуждается в дальнейшем изучении и оценке.

Предпочтительным хирургическим доступом для лапароскопической адреналэктомии яв­ляется трансабдоминальный боковой. Торако-диафрагмальный эндовидеохирургический доступ требует дальнейшего изучения и клинической ап­робации.

Выделение надпочечника в ходе операции долж­но проводиться строго экстракапсулярно, с приме­нением всего комплекса современной эндовидео­хирургической аппаратуры.

Адреналэктомия – это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

• при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
• при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ — выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

• лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
• лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей — четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

• терминальные состояния больного, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

• ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
• нарушение свертывающей системы крови;
• местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
• беременность поздних сроков;
• общие инфекционные заболевания;

Местные:

• инфекции в передней брюшной стенке;
• ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как — наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии — переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Восстановление после удаления надпочечников

После адреналэктомии пациента доставляют в послеоперационную палату, где будут контролироваться его жизненно важные признаки. Если пациенту была проведена открытая адреналэктомия, то он, вероятно, останется в больнице в течение нескольких дней (после лапароскопической адреналэктомии пациентов выписывают раньше).

Особую озабоченность после адреналэктомии вызывает гормональный баланс пациента. Для определения проблемы с гормонами и отслеживания результатов медикаментозного лечения может быть назначен ряд необходимых лабораторных тестов. Кроме того, после удаления определенных типов опухолей надпочечников более распространены проблемы с давлением и инфекциями. После тщательной диагностики обычно предоставляется??лекарственная гормонозаменяющая терапия. Если один из надпочечников удаляется, другой принимает полную функцию обоих надпочечников, без необходимости в дополнительных лекарствах.

В современной хирургии используется шовный материал, который с течением времени рассасывается.

ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Операции на маточных трубах

Туботомия — рассечение маточной трубы.

Выполняется при ампулярной трубной беременности в случае возможности сохранения маточной трубы (прогрессирующая или прерывающаяся по типу трубного аборта внематочная беременность).

Тубэктомия — проводится удаление маточной трубы, при невозможности сохранить её.

Операции на яичниках

Резекция яичника — удаление части яичника с патологическим образованием (при наличии кисты, при разрыве яичника, при эндометриозе).

Аднексэктомия (удаление придатков матки) — проводят при перекруте ножки опухоли, при опухолях, при кистах больших размеров и т.д.

Операции на матке

Показаниями к операциям на матке являются миома, аденомиоз, злокачественные новообразования, гнойно-воспалительные заболевания, рецидивирующая гиперплазия эндометрия.

Миомэктомия. При этом виде операции удаляется узел или узлы миомы с сохранением самой матки.

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия) с придатками или без. При этом виде операции тело матки отсекает от шейки.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) с придатками или без. При данном виде операции удаляется матка вместе с шейкой.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ХОДЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения, определяется:

— видом операции;

— величиной и локализацией опухоли;

— особенностью кровоснабжения анатомических областей, в пределах которых производится вмешательство.

Наиболее частыми осложнениями полостных гинекологических операций являются интраоперационные или послеоперационные кровотечения, ранения органов брюшной полости и малого таза (травмы мочеточников, повреждения мочевого пузыря и кишечника). Возможно образование гематом (скопление крови) в параметриях (клетчатке малого таза), генитальных свищей и т.д.

Обследование перед операцией?

Перед операцией проводятся лабораторные и инструментальные обследования, результаты которых действительны не позднее 10 дней до операции.

Лабораторные анализы:

1) Клинический анализ крови с морфологической оценкой патологических результатов;

2) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза крови, холестерин, Na, К;

4) Коагулограмма (протромбин, фибриноген, тромбиновое время);

5) Группа крови и резус-фактор;

6) Анализ крови на сифилис (RW);

7) Анализ крови на ВИЧ;

8) Анализ крови на HBsAg, HCV;

9) Общий анализ мочи;

10) Мазок на флору;

11) Цитологический мазок.

Инструментальное обследование:

1) УЗИ органов малого таза;

2) Флюорография грудной клетки (срок годности 1 год);

3) Электрокардиография (ЭКГ).

Консультация терапевта обязательно, других специалистов — по показаниям.

Подготовка к операции:

1. Последний прием пищи должен быть вечером накануне операции. В день операции нельзя ни есть, ни пить; пить накануне операции можно вечером, кроме газированных напитков.
2. Живот и лобок должен быть тщательно выбрит.
3. Опорожнение кишечника от газов и каловых масс. Это необходимо для того, чтобы раздутые петли не мешали выполнению операции, создавая риск их повреждения. Для опорожнения кишечника используют Фортранс (или его аналоги), который разводят по схеме 1 пакетик на 1 литрводы и для подготовки к операции накануне вечером после (17-18 часов) выпивают обычно 2 литра (2 пакетика на 2 литра) в течение двух часов.
4. При лапаротомических операциях для профилактики тромбоэмболии применяется компрессионный трикотаж (специальные гольфы, чулки), которые пациентка одевает до операции и продолжает в них находиться в послеоперационном периоде.

На какой день цикла делают лапаротомию?

В период менструации кровоточивость тканей повышена, поэтому операция выполняется после окончания менструации, желательно в первой половине цикла.

Введение антибиотиков (варианты):

Однократно в операционной в/в 1,0 цефтриаксона, при необходимости введение антибиотика может быть продолжено несколько дней.

Как протекает послеоперационный период?

В первый день после операции голод и постельный режим. Через 12-24 часов (в зависимости от типа разреза) после операции пациентка может подниматься с постели и ходить, предварительно надев послеоперационный бандаж для поддержания передней брюшной стенки.

На следующий день после операции пациентка может пить и принимать жидкую пищу. Для обезболивания используют различные наркотические или ненаркотические анальгетики внутримышечно (чаще всего диклофенак 3мл. в/м 1 раз в сутки). Шовный материал применяется рассасывающийся, поэтому швы снимать после операции не надо.

Если послеоперационный период протекает без осложнений, пациентка находится в стационаре в течении 5- 7 дней.

Последствия для организма

От адреналэктомии у пациента сохраняется риск осложнений в отношении функциональности организма из-за доступа к надпочечникам и их непосредственного удаления. После лапароскопического лечения больной соблюдает кратковременный постельный режим (от 24 до 48 часов).

Ранние осложнения:

• флеботромбоз;
• парез кишечника;
• плеврит;
• пневмония и пневмоторакс;
• инфекционное гнойное поражение.

Существуют и более поздние осложнения, когда вся нагрузка направляется на оставшуюся железу при односторонней адреналэктомии. У пациента проявляется надпочечниковая недостаточность. Она включает в себя гипогликемию (недостаток кальция), гипотензию (понижение артериального давления), спутанность сознания и слабость.

При двустороннем оперативном вмешательстве организм не сможет полноценно функционировать без заместительного гормонального лечения.