Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Холестаз – заболевание, при котором в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество желчи. Спровоцировать подобное явление способны конкременты в полости желчного пузыря, нарушенный обмен веществ, серьезные заболевания печени.

Холестаз у детей

Частота встречаемости холестаза у детей в период новорожденности и в грудной период значительно разнится в популяции различных стран и регионов, однако существует некоторая тенденция к увеличению заболеваемости холестазом внепеченочного происхождения у данной категории пациентов. Не следует также упускать из виду транзиторные варианты течения холестатического синдрома новорожденных, даже при том, что существенного вреда здоровью и развитию ребенка он не приносит.

Определение этиопатогенетического варианта холестаза у детей имеет важнейшее значение, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения пациента. В настоящее время большинство вариантов внепеченочного холестаза у грудных детей является абсолютным показанием для применения оперативного вмешательства, так как современные методики хирургического лечения атрезии желчных путей внепеченочного порядка позволяет добиться хороших результатов в устранении признаков холестаза.

Общими признаками, характерными для обоих этиопатогенетических вариантов холестаза является появление клинических и лабораторных признаков нарушения оттока желчи. Клиническими критериями в этом случае является появление желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек, обесцвечивание каловых масс и потемнение мочи. Важнейшим диагностическим признаком холестаза в период новорожденности является окраска каловых масс, так как изменение ее позволяет оценить динамику развития холестаза. Для новорожденных детей не характерно появление выраженного кожного зуда, а в более старшем возрасте выраженный зуд кожи наблюдается при внутрипеченочном варианте холестаза. Следует учитывать, что в период новорожденности холестаз всегда протекает с желтухой, что является специфическим патогномоничным клиническим маркером данной патологии.

У детей помимо выраженной клинической симптоматики холестаз сопровождается значительными изменениями лабораторных показателей в виде увеличения показателя билирубина конъюгированного типа, повышенного показателя общего холестерина и увеличения активности щелочной фосфатазы.

Самой распространенной причиной развития внепеченочного варианта холестаза у ребенка в период новорожденности является атрезия желчных путей внепеченочного порядка, наблюдающаяся в одном случае из 10000 новорожденных. Внутрипеченочный вариант развития холестаза у детей имеет место при непосредственном вирусном, метаболическом и иммунологическом гепатоцеллюлярном поражении печеночной паренхимы.

Медикаментозная коррекция холестаза заключается в назначении препаратов, улучшающих отток желчи и нормализующих показатели желчных кислот в сыворотке крови, причем выбор препарата напрямую зависит от степени клинических и лабораторных проявлений холестаза (Фенобарбитал в расчетной дозе 5 мг на 1 кг веса ребенка, Холестирамин в суточной дозе 4 г). Назначение препаратов глюкокортикостероидного ряда считается неоправданным для детей грудного возраста ввиду полного отсутствия эффективности и повышенного риска развития инфекционных осложнений.

Читайте также:  Диета при жировом гепатозе печени примерное меню

Внепеченочные проявления

Помимо таких ярких признаков, как желтуха и кожный зуд, при холестазе наблюдаются другие, менее заметные проявления, изученные в основном при обструкции жёлчных путей. Могут наблюдаться серьёзные осложнения, если больной ослаблен (дегидратация, кровопотеря, операции, лечебно-диагностические манипуляции). Изменяется деятельность сердечно-сосудистой системы, нарушаются сосудистые реакции в ответ на артериальную гипотензию (вазоконстрикция). Повышается чувствительность почек к повреждающему действию артериальной гипотензии и гипоксии. Нарушаются защитные реакции организма при сепсисе, заживлении ран. Увеличение протромбинового времени корригируется введением витамина К, однако причиной нарушений коагуляции может являться дисфункция тромбоцитов. Слизистая оболочка желудка становится более подверженной язвообразованию. Причины таких изменений разнообразны. Жёлчные кислоты и билирубин нарушают метаболизм и функцию клеток. Изменение состава липидов сыворотки влияет на структуру и функцию мембран. Повреждающее действие может оказывать эндотоксемия. Таким образом, метаболические и функциональные нарушения у больных с холестазом и выраженной желтухой при определённых условиях (операции, лечебно-диагностические манипуляции) могут привести к развитию острой почечной недостаточности, кровотечения, сопровождаются плохим заживлением ран и высоким риском развития сепсиса.

Диагностика

Определение диагноза у беременных затруднительно по причине невозможности выполнения всех диагностических процедур. Ведь при беременности запрещены радионуклидное сканирование, биопсию печени или лапаротомию. Биохимия крови также не всегда дает четкую картину происходящим изменениям, поскольку при беременности большинство показателей имеют отклонения от нормы.

Вначале доктор проводит опрос и выясняет жалобы. Затем проводит физикальное обследование. Поскольку печень при гепатозе увеличивается не всегда и прощупать ее у беременных достаточно сложно (увеличен живот), то особое внимание уделяют состоянию кожных покровов. Наличие расчесов и ссадин свидетельствует о гепатозе. Вторым показателем является желтушность слизистых и склер, но это не постоянный симптом.

Диагностика

Обратите внимание! Для подтверждения диагноза назначается серологическое исследование крови. Существенное отклонения показателей от нормы свидетельствует о патологии. Назначается УЗИ для оценки состояния печени.

Методы обследования

Диагностика

Диагностика холестаза не представляет затруднений для квалифицированного лечащего врача. Он сможет назначить комплекс исследований, которые быстро выявят наличие этой патологии у человека. Врачу необходимо собрать подробный анамнез, провести визуальный осмотр пациента. Проводится пальпация органов брюшной полости.

Читайте также:  Можно ли принимать эссливер форте с витаминами

В первую очередь проводятся следующие лабораторные исследования:

  1. ОАК – определяются концентрации гемоглобина и эритроцитов. Также следует выявить количество лейкоцитов в крови.
  2. ОАМ – позволяет выявить желтые пигменты и компоненты желчи.
  3. БАК – позволяет выявить концентрацию печеночных ферментов и ряд других компонентов.

Диагностика

Одних лабораторных методов исследования холестаза недостаточно. Для определения данной патологии необходимо проводить расширенное инструментальное исследование.

Оно должно включать следующие мероприятия:

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – при помощи специальных волн врач может рассмотреть состояние внутренних органов, их размер, расположение и другие особенности.
  • КТ и МРТ брюшной полости – выявляют дегенеративные процессы в состоянии желчного пузыря и печени.
  • Ретроградная панкреатохолангиография – процедура, при которой удается оценить точное состояние желчных протоков.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография – метод исследования желчных протоков, при котором их заполняют контрастным веществом и изучают на специальном аппарате.
  • Магнитно-резонансная холангиография – наиболее важный метод исследования желчных протоков, при котором изучаются изменения тканей.
  • Биопсия печени – процедура, при которой исследуется часть тканей этого органа.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Больной следует обратиться к гинекологу, затем по рекомендации ведущего врача — к гастроэнтерологу.

Исследования начинаются со сбора анамнеза и выяснения жалоб на состояние. Данные вносятся в протокол для дальнейшей оценки. Объективизация равна определению симптомов.

Объективные методы диагностики включают в себя лабораторные и инструментальные исследования. В качестве скринингового способа (ранней диагностики) применяется исследование крови на предмет концентрации желчных кислот. Обнаруживается избыток холевой и недостаток иных кислот.

Исследование печеночных проб позволяет выявить умеренное повышение концентрации билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Инструментально исследование представлено УЗИ желчного пузыря натощак. Специфические изменения отсутствуют или минимальны, определяются присутствием конкрементов разных размеров или билиарного сладжа (эхогенной взвеси). Оба состояния требуют устранения. Во время беременности или после нее — решают врачи, исходя из тяжести состояния. Ухудшение самочувствия, явления острого живота — показания для немедленного хирургического вмешательства, независимо от положения.

В задачи дифференциальной диагностики входят отграничение внутрипеченочного холестаза беременных от жировой печени и гемолитического . Характерные черты трех состояний представлены в таблице:

Диагноз внутрипеченочного холестаза беременных выставляется постфактум. Необходима послеродовая оценка печеночных показателей и уровня желчных кислот. В противном случае первичный диагноз пересматривается. Пациентку с предполагаемым заболеванием подобного рода следует тщательно наблюдать, не исключается возможность преждевременных родов на 7-8 месяце (о тактике их ведения мы ).

Читайте также:  Гемангиома печени у ребенка что это такое и лечение

Дифференциальная диагностика с другими патологиями проводится под контролем эндокринолога или гематолога.

Разновидности

От степени интоксикации организма будущей матери и течения заболевания желчными пигментами и кислотами, застой желчи при беременности разделяют на две группы.

  1. Внутрипеченочный – этот тип холестаза сопровождается застоем желчного секрета в полости печеночных канальцев.
  2. Внепеченочный – заболевание, при котором желчь скапливается в полости пузыря или желчевыводящих протоков.

Печеночный холестаз при беременности бывает острым или хроническим. При остром типе симптомы проявляются резко и неожиданно, при хроническом – чередуются с регулярными периодами ремиссии. Заболевание сопровождается окрашиванием эпидермиса и слизистых поверхностей в желтоватый оттенок, а также может развиваться без изменений цвета кожи.

Диета при холестазе беременных

В третьем триместре у беременных может возникнуть холестаз. Симптоматика заболевания схожа с общей клинической картиной. Для того чтобы избавиться от неприятных симптомов и родить здорового ребенка, назначается диета. Ее правила и принципы практически не отличаются от общей диетотерапии. Ежедневное меню при холестазе беременных должно содержать 400 г полезных углеводов, 80 г растительных и животных белков, 30 г жиров. По этой причине женщинам разрешается употреблять немного сливочного масла или маргарина, ведь ребенок должен получать все необходимые вещества.

Холестаз беременных исключает их рациона жирные, жареные блюда, продукты с повышенным содержанием холестерина и кислоты – яйца вкрутую, шпинат, соусы, майонез, фастфуд, сладкие безалкогольные напитки с газом, сдоба. Кофе, зеленый чай тоже убираются из меню беременной. Потребление соли и сахара лучше свести к минимуму. Каши следует готовить на воде, добавляя немного молока в конце приготовления. К употреблению при холестазе рекомендованы продукты с высоким содержанием клетчатки и аскорбиновой кислоты. За сутки необходимо выпивать 1-1,5 литра жидкости, если нет отеков.

Меню при холестазе беременных должно быть продуманным и сбалансированным. Один из вариантов наглядно показан в таблице:

Время приема пищи Блюда
Завтрак Творог, овощные сырники, ломтик черного хлеба с сыром, компот
Второй завтрак Банан, сладкий сок из фруктов или ягод
Обед Картофельный суп с манными галушками, печеная рыба с овощами, отвар шиповника
Полдник Сухофрукты, салат из авокадо и пекинской капусты, чай с лимоном
Ужин Зразы из филе индейки, винегрет, кисель
Второй ужин Нежирный йогурт или кефир, печеное яблоко